zur Navigation zum Inhalt
 
Intensiv- und Notfallmedizin 19. Dezember 2011

Pilzinfektionen nach Organ- und Stammzell-TX

Epidemiologie, Hostfaktoren und Toxizitäten entscheiden über die Therapie

Weltweit ist derzeit eine Zunahme an Pilzinfektionen festzustellen, besonders schwerwiegend sind invasive Pilzinfektionen bei bereits immungeschwächten Patienten. Pilzinfektionen in der Organ- und Stammzelltransplantation standen im vergangenen Oktober auf dem Programm eines Symposiums im Rahmen der diesjährigen Austrotransplant-Tagung in Graz.

Die wichtigsten Verursacher von invasiven Pilzinfektionen sind unter den Hefen Candidas und unter den Schimmelpilzen Aspergillus. Ganz wesentlich sei, so Univ. Prof. Dr. Cornelia Lass-Flörl Univ. Klinik für Intensivmedizin Innsbruck: „Die beiden haben einen ganz unterschiedlichen Pathomechanismus und der Ursprung der Infektion ist ebenfalls gänzlich verschieden.“ Auch wenn in der Therapie von Pilzinfektionen in den vergangenen Jahren Fortschritte erzielt worden sind, stellen sich für den behandelnden Arzt nach wie vor verschiedenste Herausforderung im optimalen Krankheitsmanagement.

Besonders gefährdet für invasive Pilzinfektionen sind Patienten mit geschwächtem Immunsystem, dazu zählen neben Transplantationspatienten, die aufgrund ihrer Medikation nur über eine reduzierte Immunantwort verfügen, auch onkologische Patienten und Patienten auf Intensivstationen, so Univ.-Prof. Dr. Robert Krause, Klinische Abteilung für Pulmonologie, Medizinische Universität Graz. Grundsätzlich gebe es laut EORTC-Einteilung (Tab. 1) drei unterschiedliche Vorgehensweisen: Der Pilz ist bekannt und eine gezielte Therapie ist möglich, der Pilz ist höchstwahrscheinlich bzw. zu einem hohen Prozentsatz zu vermuten und eine präemptive Therapie kann angewendet werden, und schließlich die unsicherste Situation, wenn lediglich eine mögliche Infektion vorliegt und sowohl eine kalkulierte Therapie begonnen werden kann – oder auch nicht. In diesem Fall werden, so Krause, epidemiologische Daten benötigt, um eine Therapie richtig einleiten zu können (Tab. 2). Grundsätzlich stehen derzeit für die Aspergillusinfektion Azole, Echinokandine und Amphotericin B Präparate zur Verfügung.

Pilzinfektionen bei stammzelltransplantierten Patienten werden in der Mehrzahl von Aspergillus verursacht, allerdings spielen, so Krause, auch Candidasinfektionen und zunehmend Zygomyzeteninfektionen eine große Rolle. Als wichtigster Vertreter von Candidas tritt Candidas albicans auf, der mit den verfügbaren therapeutischen Substanzen gut behandelbar ist, wobei es, so Krause, darum geht, wie die einzelnen Antimykotika nach Indikation für diese Pilzinfektion geordnet werden können. Unter den Candidasstämmen gibt es jedoch einzelne Gruppen, die in der Behandlung problematisch sind wie C. glabrata, parapsilosis, krusei, guilliermonidii und lusitaniae. Abhängig von der Candidaart gibt es daher unterschiedliche Therapien. Entsprechend den Empfehlungen der Fachgesellschaften sind bei gesicherten Candida Infektionen folgende Substanzen möglich (Tab. 3): Die drei Echinocandine, Caspofungin, Anidulafungin und Micafungin, konventionelles Amphotericin B und liposomales Amphotericin B, Fluconazol und Voriconazol, wobei sich der Einsatz von Fluconazol nach der Epidemiologie richtet, denn Fluconzol hat, so Krause, eine Schwäche bei C. glabrata und C. krusei und war in einer Studie verglichen mit einem Echinocandin weniger wirksam. Bei neutropenischen Patienten wird Fluconazol nicht mehr als First line Präparat empfohlen sondern als Alternative, wenn Echinokandine oder Amphotericin B nicht genommen werden können (Tab. 4). Voriconazol ist in den Empfehlungen wie Fluconazol eingeschätzt. Amphotericin B Präparate werden in jenen Situationen empfohlen, wo keine anderen Präparate zur Verfügung stehen, oder wenn in der Vorgeschichte Intoleranzen oder auch Resistenzen aufgetreten sind. „Wir müssen also auch unterscheiden, ob der Patient neutropenisch ist oder nicht, wie die lokale Epidemiologie ist und welche Toxizitäten das einzelne Präparat aufweist“, erklärte Krause.

Für Patienten mit Neutropenie sind Voriconazol und Fluconazol nicht empfohlen aufgrund der hohen Nicht albicans-Rate, wobei es hier, so Krause, eine Diskrepanz zwischen der Empfehlung und der tatsächlichen Zulassung der Präparate gibt.

Obwohl Candida-Endokarditis und Candida-Infektionen des Auges und des Gehirns in diesem Patientengut selten vorkommen, sollte man an die Möglichkeit denken, betonte Krause. Da Echinokandine in diese Kompartimente nicht penetrieren, spielen sie in der Therapie keine Rolle, diese beschränkt sich bei Candidas-Infektionen von Auge und Gehirn auf Amphotericin B und die Azole.

Zum Vorgehen bei ZVK-assoziierten Fungämien präsentierte Krause eine Übersicht, die empfielt, zunächst den Katheter zu entfernen und mit einer antimykotischen Therapie bis 14 Tage nach negativer Blutkultur weiterzubehandeln. Die empfohlenen Präparate entsprechen jenen bei Candidämie: Echinokandine oder Amphotericin B Präparate oder auch ein Azol, wenn Epidemiologie und die individuelle Situation des Patienten dies zulassen.

Aspergillus

Liegt eine Aspergillus-Infektion vor, ist die Therapieauswahl stärker eingeschränkt. In den Empfehlungen der amerikanischen Gesellschaft für Infektionskrankheiten stehen für die Therapie der pulmonalen Aspergillose zwei Präparate an erster Stelle: Voriconazol und als Alternative Amphotericin B und liposomales Amphotericin B. Liegt eine Intolerabilität vor oder ist der Patient oder die Aspergillose therapierefraktär, werden Secondline Caspofungin oder Posaconazol empfohlen, wobei, so Krause, Posaconazol den Nachteil aufweist, nur oral verfügbar zu sein und daher nicht für eine i. v.-Therapie zur Verfügung zu stehen.

Bei ophthalmologischen Aspergillusinfektionen erreichen nur Voriconazol, Amphotericin B oder lipid-assoziiertes Amphotericin B den Wirkort. Die Behandlung der extrapulmonalen Aspergillose ebenso wie der selten vorkommenden Peritonitis entspricht jener der pulmonalen Aspergillose mit Voriconazol und Amphotericin B oder auch Kombinationen, wie z. B. Voriconazol und Caspofungin.

Eine neuere Schimmelpilzinfektion, die in Österreich von größerer Bedeutung ist, sind Infektionen mit Zygomyzeten, die gegenüber zwei Präparaten empfindlich sind: lipsomales Amphotericin B und Posaconazol. Allerdings, so Krause: „Die Therapie ist extrem eingeschränkt, die Prognose extrem schlecht. Das Überleben beträgt null bis 30 Prozent.“ Gefährdet sind Patienten mit Eisenüberladung ebenso wie transplantierte Patienten. Ergebnisse aus Tierversuchen zeigen, dass Zygomyzeten mit Amphotericin B behandelt werden müssen. „Aus meiner Sicht können wir Posaconazol als orale Folgetherapie geben“, berichtete Krause, „natürlich unter enger Observation.“

Wahrscheinliche oder mögliche Infektionen

Liegt der Blutkulturnachweis für eine invasive Pilzinfektion nicht vor, wird jedoch nach den EORTC-Kriterien eine wahrscheinlich oder mögliche Infektion angenommen, so gibt es zwei Szenarien: Hämato-onkologischer oder transplantierter Patient oder der Patient auf der Intensivstation. Entsprechend den EORTC Diagnose-Kritieren (Tab. 1) sind die Host-Faktoren, die klinischen Faktoren und die mikrobiologischen Faktoren einzubeziehen. Aufgrund der Bildgebung, der Grundkrankheiten und des Ergebnisses des Galktomannan-Tests lässt sich eine wahrscheinliche Aspergillose feststellen.

Bei möglichen Pilzinfektionen steht kein mikrobiologischer Hinweis zur Verfügung, daher haben die epidemiologischen Daten hier einen höheren Stellenwert. „In dieser Situation muss man die lokale Situation und die Situation im eigenen Haus noch genauer erkunden, um die Epidemiologie zur Verfügung zu haben“, stellte Krause fest. Eine große Untersuchung aus den USA habe gezeigt, dass bei soliden Organtransplantierten die Candidasinfektionen überwiegen, beide kommen aber vor. Aufgeteilt nach den unterschiedlichen Transplantaten steht bei allen soliden Transplantaten Candidas an erster Stelle bis auf eine Ausnahme: Bei der Lungentransplantation tritt Aspergillus häufiger auf als Candidas. Umgekehrt ist die Keimsituation bei stammzelltransplantierten Patienten, wo Aspergillus vor Candida führt. „Das Wissen über die Verteilung der Häufigkeit der Keime bei den verschiedenen Transplantationen ist für die Auswahl der Initialtherapie wichtig“, unterstrich Krause.

Das Vorgehen bei wahrscheinlicher Pilzinfektion beim hämatoonkologischen Patienten gleicht jenem einer gesicherten Pilzinfektion, wobei man sich bei der wahrscheinlichen Infektion an der lokalen Epidemiologie orientiert und als Präparate Caspofungin, Voriconazol oder Amphotericin B einsetzen kann.

Liegt der Patient auf der Intensivstation, kann eine Risikostratifizierung mit einem Candidascore oder einem Kolonisationsindex durchgeführt werden. Allerdings sind diese nur für Patienten ohne soliden Tumor gedacht und recht komplex durchzuführen, schränkte Krause ein: „Aber es ist das einzige Instrument, das wir derzeit haben, um die Therapie ein bisschen genauer zu steuern.“ Bei den meisten Patienten liege eine Candidasinfektion vor, aber auch Aspergillus sei nicht zu vergessen, wobei davon meist Patienten nach Organtransplantation oder Stammzelltransplantation betroffen seien. Als Therapie steht hier Caspofungin, Anidulafungin, und Micafungin sowie je nach Epidemiologie Fluconazol und Amphotericin B zur Verfügung. Da man bei hämatoonkologischen Patienten auch an Aspergillus denken sollte, stehen hier Caspofungin, Voriconazol oder liposomales Amphotericin B zur Auswahl. Auch hier gilt: Jeweils in Abhängigkeit von der Art der Transplantation, von der epidemiologischen Situation oder Wirtsfaktoren und auch von den zu erwartenden Toxizitäten.

Quelle: Austrotransplant 2011, Oktober 2011, Symposium: Pilzinfektionen in der Organ- und Stammzelltransplantation, 21. 10. 2011

Diagnose
  • möglich, wahrscheinlich, gesichert
  • gesichert: histopatholog. Invasivitätsnachweis oder Kultur aus sterilem Material
  • wahrscheinlich: 1 host factor + 1 klinischer Faktor und 1 mikrobiolog. Faktor
  • möglich: 1 host factor + 1 klinischer Faktor ohne mikrobiolog. Faktor (nicht bei endemischen Mykosen)
Tabelle 1 Diagnose EORTC Kriterien
Wahrscheinliche Pilzinfektione
Quelle: dePauw. CID 2008;46:1813-21
Transplantation solider Organe
  • Candida (53 %) > Aspergillus (18 %)
Stammzelltransplantation
  • Aspergillus (43 %) > Candida (28 %)
Tabelle 2 Invasive Pilzinfektionen – Epidemiologie
Quelle: Kontoyiannis. CID 2010;50:1091-1100
Pappas. CID 2010:50:1101-1111
Candidämie
  • Caspofungin
  • Anidulafungin
  • Micafungin
  • Ampho B, Lip. Ampho B
  • Fluconazol (?)
  • Voriconazol
Tabelle 3 Therapie invasiver Candida Infektionen
Lip Ampho B, Caspofungin, Anidulafungin, Micafungin
  • aufgrund der hohen Nicht-albicans Rate
  • Fungizidie
Tabelle 4 Candidämie bei Patienten mit Neutropenie
Quelle: Groll A. Chemotherapie Journal 2011;3:67
Pulmonal
  • Voriconazol
  • Ampho B, lipid-assoz. Ampho B
  • Second line
  • Caspofungin (therapierefraktär, intolerabel)
  • Posaconazol (therapierefraktär, intolerabel)
Tabelle 5 Therapie der Aspergillose

Zu diesem Thema wurden noch keine Kommentare abgegeben.

Mehr zum Thema

<< Seite 1 >>

Medizin heute

Aktuelle Printausgaben