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Blick durch das Kleinsasserrohr auf die Stimmbänder und Tubus.
 
Intensiv- und Notfallmedizin 19. Oktober 2011

Mikrochirurgische HNO-Operationen

Der Wert einer schnellen Aufhebung der Muskelrelaxierung

Viele Operationen im Bereich des Larynx werden mittels Mikroskop durchgeführt. Dabei wird am überstreckten Kopf ein starres Rohr, das sog. „Kleinsasserrohr“ eingeführt, welches einen direkten Blick auf die Stimmbandebene ermöglicht. Die Indikationen umfassen reine diagnostische Eingriffe, beispielweise Gewinnung von Gewebsproben bei Verdacht auf Kehlkopf/Stimmbandtumoren, sowie therapeutische Operationen bei eben diesen gut- oder bösartigen Krankheiten. Weiters können Stimmbandlähmungen, Reinke-Ödeme sowie Veränderungen der Luftröhre behandelt werden. Besonders bei Sprechberufen treten an den Stimmbändern oft die sog. Sängerknötchen auf.

Eingesetzt werden spezielle langstielige MLX-Instrumente, wie kleine Scheren, feine Nadeln und Zängelchen, welche durch das Rohr eingebracht werden. Auch Laserstrahlen können verwendet werden. Das OP-Gebiet ist entsprechend dem Rohrdurchmesser extrem klein, eventuelle Bewegungen werden durch das Mikroskop noch stark verstärkt. Die Vorteile für den Patienten sind eine im allgemeinen sehr kurze OP-Zeit mit oft nur kurzem stationärem Aufenthalt.

Anästhesiologische Besonderheiten

Der Eingriff wird ausnahmslos in Allgemeinanästhesie durchgeführt. Meist dauert der Eingriff nur sehr kurz, d. h. 15 Minuten, aber auch noch kürzer ist keine Seltenheit.

Es gibt zwei Möglichkeiten des Atemwegsmanagements:

  • Endotracheale Intubation mit einem Spezialtubus (MLX-Tubus, Lasertubus)
  • Sogenannte tubuslose „Jet-Ventilation“, bei welchem Atemgas mit hoher Frequenz direkt in die Luftröhre geblasen wird. Hierbei sind die Sicht- und Arbeitsverhältnisse besonders gut, da kein Tubus stört

Die Supraglottischen Atemwege (Larynxmaske, etc.), die eine komplette Vermeidung von Muskelrelaxanzien ermöglichen würden, können für diese Eingriffe NICHT verwendet werden. Dies ist ein wichtiger Unterschied zu Narkosen im Bereich der Augenheilkunde, wo sich die Larynxmaske schon einiger Beliebtheit erfreut.

Die Anforderungen an die Narkoseführung bestehen nun darin, für zufriedenstellende Operationsbedingungen zu sorgen, indem eine tiefe (!) Muskelrelaxation über die gesamte Operationsdauer sichergestellt wird. Die Stimmbänder sollten den ganzen Eingriff über völlig bewegungslos sein. Da an einer sehr empfindlichen Region gearbeitet wird, ist eine tiefe Narkose notwendig, oft in Form einer TIVA mit Propofol/Remifentanil.

Das Besondere für den Anästhesieverlauf: Der Abschluss des Eingriffs ist durch eine extrem kurze Phase gekennzeichnet. Nach Beendigung der chirurgischen Maßnahmen wird einfach das Rohr entfernt, und der Eingriff ist beendet. Damit ist aber auch die Zeit, in der ein Abklingen der Muskelrelaxanzien abgewartet werden könnte, extrem verkürzt – es gibt (naturgemäß) keinerlei aufwändigen Wundverschluss, Drains oder Verbände. Im Vergleich dazu, hat man bei den meisten anderen Operationen durch Timing Zeit, den Patienten kurz nach Ende aller dieser chirurgischen Maßnahmen zu extubieren.

Wie schon erwähnt, muss jedoch bis zum unmittelbaren OP-Ende eine tiefe Relaxation aufrecht erhalten werden, ja oft wird das Nachrelaxieren vom Operateur noch wenige Minuten vor dem OP-Ende gewünscht, eine klassische anästhesiologische „Zwickmühle“! Die Aufwachphase war dann oft deutlich verlängert – sie dauerte manchmal länger als der Eingriff selbst – und stellte eine äußerst unbefriedigende klinische Situation dar.

Bis jetzt gab es – keine befriedigende Lösung: Die bis dato üblichen Antagonisierungsmedikamente (Normastigmin) sind mit einem Wirkeintritt von zehn bis 15 Minuten sehr träge und dürfen nicht bei noch tiefer Blockade gegeben werden. Sie können bedeutende Nebenwirkungen haben: Übelkeit, Bauchkrämpfe, Bradycardie, etc …

Auch die Verwendung von Mivacurium wurde für diesen Eingriff vorgeschlagen, es ergibt sich jedoch in der Praxis ebenfalls kaum ein Geschwindigkeitsvorteil. Darüber hinaus ist dann die Verwendung klassischer Antagonisten nicht sinnvoll und es bleibt ebenfalls nur das Abwarten des Wirkungsverlusts. Denkbar wäre auch noch die (Dauer-)Gabe von Succinylcholin, welches jedoch in der Literatur für Elektiveingriffe einhellig abgelehnt wird.

Antagonisierung

Eine nahezu perfekte, ja maßgeschneiderte Lösung des Problems steht uns seit 2009 mit Sugammadex zur Verfügung. Nun ist es möglich, völlig stressfrei die erforderliche Muskelrelaxierung anzubieten, indem man ein Steroid-Muskelrelaxanz, wie z. B. Rocuronium verwendet. Es kann unmittelbar bis zum OP-Ende ausreichend tief relaxiert werden, am besten natürlich unter TOF-Monitoring. Prinzipiell ist die Überwachung der Relaxanzwirkung mittels Nervenstimulator wünschenswert.

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