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Abb. 1: Muskelatrophie nach intensivpflichtiger Erkrankung.

Abb. 2: Frühzeitiges Bewegungstraining mit einem Bettfahrrad.

 
Intensiv- und Notfallmedizin 28. September 2011

Erhaltung der Muskelkraft bei Intensivpatienten

Das Ausmaß der Muskelschwäche und -atrophie hat einen wesentlichen Einfluss auf den Kurzzeit- und Langzeitoutcome nach intensivpflichtiger Erkrankung.

Die Entwicklung einer Muskelschwäche intensivpflichtiger Patienten ist ein multifaktorielles Geschehen, das mit der Schwere der Erkrankung sowie dem Auftreten einer Sepsis und/oder eines Multiorganversagens eng verbunden ist. Frühzeitige rehabilitative Maßnahmen stellen einen wichtigen Teil von Behandlung und Prävention dar.

 

Intensivpflichtige Patienten entwickeln häufig eine Muskelschwäche unterschiedlicher Ausprägung. Die Pathogenese dieser Muskelschwäche ist nicht eindeutig geklärt und es ist anzunehmen, dass es sich um ein multifaktorielles Geschehen handelt und verschiedene Ursachen dafür verantwortlich sind. Dazu passt auch, dass es für diese Muskelschwäche international keine einheitliche Bezeichnung gibt. Man spricht von „ICU-Acquired Weakness“ oder „ICU-Acquired Paresis“, rezent wird häufig der Begriff „Critical Illness Neuromuscular Abnormalities“ verwendet und die klassische Bezeichnung der „Critical Illness Polyneuropathie“ and „Critical Illness Myopathie“ werden heute meist durch den Begriff der „Critical Illness Polyneuromyopathie“ ersetzt.

Klinisch zeigen die Patienten eine schlaffe Tetraparese mit Beteiligung der Zwerchfellmuskulatur, meist ohne Mitbeteiligung der Gesichtsmuskulatur. Häufig sind die unteren Extremitäten stärker betroffen als die oberen. Die klinische Untersuchung ist schwierig, weil die Patienten in der Frühphase des Intensivaufenthaltes meist sediert oder nicht kooperativ sind. In der Literatur ist beschrieben, Patienten einmal am Tag aufwachen zu lassen, um die Willküraktivität zu testen und aktiv durchzubewegen.

Kraft der Muskeln kategorisieren

Die Diagnostik erfolgt klinisch und mittels elektrophysiologischer Tests. Klinisch beschreibt De Jonghe et al. (Intensive Care Med 2004; 30: 1117–21), dass bei Intensivpatienten ein Kraftgrad ab 48 Punkten oder weniger des Medical Research Council (MRC) Sumscore als eine klinisch relevante Muskelschwäche kategorisiert wird. Der MRC-Sumscore hat maximal 60 Punkte, es werden für jede Extremität drei Muskelgruppen getestet und die Kraftgrade 0 (=  keine Willküraktivität) bis 5 (= normale Kraft) vergeben. Für die obere Extremität werden Schulterabduktion, Ellbogenflexion und Faustschluss getestet, für die untere Extremität Hüftbeugung, Kniestreckung und Fußdorsalextension.

Die elektrophysiologische Testung umfasst die Nervenleitmessung, das Nadel-EMG und die direkte Muskelstimulation. Als Basisprogramm ist die Messung des N. peroneus beidseits, des N. tibialis und N. suralis einseitig und des N. medianus einseitig zu empfehlen. Das Nadel-EMG soll zumindest einen proximalen (z. B. M. rectus femoris) und einen distalen Muskel (z. B. M. tibialis anterior) erfassen. Bei der direkten Muskelstimulation (z. B. mit 50 Hz, 5 sec On/5 sec Off) kann man feststellen, ob der Muskel elektrisch zur Kontraktion gebracht werden kann. Dies ist bei höhergradiger Critical Illness Neuro- und Myopathie nicht möglich.

Hohe Inzidenz der Erkrankung beschrieben

Die Muskelschwäche an der Intensivstation ist von primären neuromuskulären Erkrankungen abzugrenzen. Differenzialdiagnostisch sind insbesondere Guillain-Barre-Syndrom, Myasthenia gravis, Myopathie und ALS abzugrenzen. Die Risikofaktoren für das Auftreten ei-ner Muskelschwäche im Rahmen eines Intensivaufenthaltes sind in der Tabelle Risikofaktoren angeführt. Besonders das Zusammenspiel von reduzierter physischer Aktivität und schwerer Erkrankung dürfte die Ausprägung der Muskelschwäche begünstigen.

Die Inzidenz der Muskelschwäche an der Intensivstation ist hoch. Es wird beschrieben, dass 50 bis 100 Prozent der Patienten mit Sepsis eine Muskelschwäche entwickeln. Weiters wurde eine Critical Illness Polyneuropathie und/oder Critical Illness Myopathie in 50 Prozent der Intensivpatienten gefunden, die eine Sepsis, ein Multiorganversagen oder eine Langzeitbeatmung hatten. Bei den Überlebenden eines Langzeitintensivaufenthaltes wird eine klinisch relevante Muskelschwäche und Muskelatrophie in 90 Prozent der Fälle beschrieben.

Die Muskelschwäche hat einen starken Einfluss auf das Langzeitergebnis in Bezug auf Funktion und Lebensqualität. Es wird berichtet, dass Muskeschwäche und Muskelatrophie bei Patienten nach einem Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) die stärkste extrapulmonale funktionelle Beeinträchtigung bei der 3,6- und 12-Monatskontrolle verursachen. Prinzipiell ist zu beachten, dass die an der Intensivstation auftretende Muskelschwäche einen wesentlichen Einfluss auf den Kurzzeit- und Langzeitoutcome hat (s. Abb. 1).

In Bezug auf die Prognose konnte gezeigt werden, dass eine reine Critical Illness Myopathie (CIM) eine bessere Prognose hat als eine Critical Illness Polyneuropathie (CIP), für eine reine CIM ist eine Erholung in ein bis sechs Monaten zu erwarten, liegt eine CIP oder CIPM vor, dann braucht die Erholung mehrere Monate bis Jahre.

Bewegungstraining frühzeitig anstreben

Zur Prävention und Behandlung der Muskelschwäche an der Intensivstation wird in erster Linie empfohlen, Coricosteroide und Muskelrelaxantien möglichst sparsam einzusetzen, eine strenge Blutzuckerkontrolle, frühe enterale Ernährung, möglichst kurze Sedierung und frühzeitige Bewegungsförderung und Rehabilitation. Es konnte mehrfach gezeigt werden, dass eine frühzeitige Mobilisierung intensivpflichtiger Patienten sicher durchgeführt werden kann, wenn die Voraussetzungen gegeben sind und keine Kontraindikationen bestehen. Voraussetzungen für Bewegungsübungen sind stabile Vitalparameter (Blutdruck, Herzfrequenz und keine aktive Blutung) sowie eine stabile Wirbelsäule. Absolute Kontraindikationen sind die Gefährdung der Vitalparameter und eine intraarterielle Ballonpumpe. Relative Kontraindikationen sind der unruhige Patient sowie aggressive, unkooperative oder somnolente Patient und eine ECMO(extrakorporale Membranoxygenierung)-Anlage.

Die frühzeitige Rehabilitation umfasst Bewegungstherapie, Training am Bettfahrrad (s. Abb. 2) oder Fahrradergometer, Ergotherapie mit Funktionstraining, Training von Aktivitäten des täglichen Lebens und Wahrnehmungstraining, neuromuskuläre Elektrostimulation (NMES), TENS-Therapie zur Schmerzbehandlung sowie Massage und manuelle Lymphdrainage. In spezialisierten Zentren können Intensivpatienten mit Beatmung auch eine Unterwassertherapie erhalten. In Bezug auf die NMES konnte gezeigt wer-den, dass an einer internistischen, gemischten Intensivstation jene Patientengruppe, die ab dem zweiten Tag des Intensivaufenthaltes eine Muskelstimulation erhielt, signifikant seltener eine Muskelschwäche entwickelte als die nichtstimulierte Gruppe. Auch in eigenen Untersuchungen konnte gezeigt werden, dass die Patientengruppe mit Muskelstimulation eine bessere Muskelkraft hatte als die Patientengruppe ohne Muskelstimulation.

Organversagen des Nerven-Muskelsystems

Zusammenfassend ist zu sagen, dass die Muskelschwäche an der Intensivstation ein multifaktorielles Geschehen ist, das mit der Schwere der Erkrankung sowie dem Auftreten einer Sepsis und/oder eines Multiorganversagens eng verbunden ist. Man kann auch von einem Organversagen des Nerven-Muskelsystems sprechen in unterschiedlichen Schweregraden. Es ist vorstellbar, dass hier ein fließender Übergang zwischen einer leichten Störung der Erregungsübertragung an der neuromuskulären Endplatte über eine myopathische Affektion der Muskelfaser bis hin zur Beteiligung der peripheren Nerven besteht und diese Pathologien konsekutiv oder gleichzeitig auftreten können.

Frühzeitige rehabilitative Maßnahmen an der Intensivstation sind ein wichtiger Teil von Behandlung und Prävention. Während früher angenommen wurde, dass die Bewegungsförderung in erster Linie die Folgen der Muskelschwäche reduzieren kann, setzt sich heute zunehmend die Meinung durch, dass die frühzeitige Bewegungsförderung eine Behandlung gegen das Entstehen der Muskelschwäche darstellt.

 

Autorinnen:

Prof. Dr. Tatjana Paternostro-Sluga und Dr. Regina Stemberger sind auf der Universitätsklinik für Physikalische Medizin und Rehabilitation, Medizinische Universität Wien, AKH, tätig.

 

References: 1.     De Jonghe B, Bastuji-Garin S, Sharshar T, Outin H, Brochard L. Does ICU-acquired paresis lengthen weaning from mechanical ventilation? Intensive Care Med 2004; 30: 1117-212.     Griffiths RD et al. Intensive care unit-acquired weakness. Crit Care Med 2010; 38: 779-873.     Hermans G, Vanhorebeek I, Derde S, Van den Berghe G. Metabolic aspects of critical illness polyneuromyopathy. Crit Care Med 2009; 37: 391-74.     Herridge MS et al. One-year outcomes in survivors of the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2003 Feb 20; 348(8): 683-935.     Herridge MS. Building consensus on ICU-acquired weakness. Intensive Care Med 2009; 35: 1-36.     Janda D, Hiesmayr M, Paternostro-Sluga T. Die Auswirkungen von frühzeitiger transkutaner neuromuskulärer Elektrostimulation auf den Proteinkatabolismus von Intensivpatienten. Diplomarbeit Med Uni Wien 2010.7.     Koch S, Spuler S, Deja M et al. Critical illness myopathy is frequent: accompanying neuropathy protracts ICU discharge. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2011; 82: 287-938.     Nanas S et al. Predisposing factors for critical illness polyneuromyopathy in a multidisciplinary intensive care unit. Acta Neurol Scand 2008; 118: 175-819.     O’Connor ED, Walsham J. Should we mobilise critically ill patients? A review. Crit Care Resusc 2009 Dec; 11(4): 290-30010.  Rochester CL. Rehabilitation in the Intensive Care Unit. Semin Respir Crit Care Med 2009; 30: 656-66911.  Routsi C, Gerovasili V, Vasileiadis I et al. Electrical muscle stimulation prevents critical illness polyneuromyopathy: a randomized parallel intervention trial. Critical Care 2010; 14: R7412.  Stevens RD, Dowdy DW et al. Neuromuscular dysfunction acquired in critical illness: a systematic review. Intensive Care Med 2007; 33: 1876-9113.  Stevens RD et al. Weakness in the ICU: a call to action. Critical Care 2009; 13: 1002

 

• Schwere der Erkrankung
• Sepsis
• Multiorganversagen
• hohe Blutglucosewerte
• Coriticosteroiden und Muskelrelaxantien
• Aminoglykosidantibiotika
• Bettruhe
• Länge des Intensivaufenthaltes (Quelle: Nanas S et al. Predisposing factors for critical illness polyneuromyopathy in a multidisciplinary intensive care unit. Acta Neurol Scand 2008; 118: 175–81) Kasten: Risikofaktoren für das Auftreten einer Muskelschwäche im Rahmen eines Intensivaufenthaltes.
Risikofaktoren

Von T. Paternostro-Sluga, R. Stemberger, Ärzte Woche 39 /2011

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