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Abb. 1a: CT-Embolus rechte Pulmonalarterie.
Abb.: Autor

Abb. 1b: CT-Rechtsherzdilatation.

Abb. 2: Vorgangsweise bei Vd.a. Hoch-Risiko L.

Abb. 3: Vorgangsweise bei Vd.a. Nicht-Hoch-Risiko LE.

 
Intensiv- und Notfallmedizin 22. Dezember 2009

Neue Guidelines - Akute Lungenembolie

Für Großteil an Patienten anwendbar, die individuelle Entscheidung bleibt im Einzelfall

Es ist anzunehmen, dass in Österreich pro Jahr einer von 2.000 Einwohnern eine akute Lungenembolie (LE) erleidet. Die tatsächliche Inzidenz ist nicht bekannt, da viele Ereignisse entweder abortiv oder so rasch tödlich verlaufen, dass eine Diagnostik nicht erfolgen kann. Die unspezifische klinische Symptomatik kann einerseits die Diagnostik und somit eine rasch einsetzende adäquate Therapie verzögern, andererseits resultiert sie in einem zunehmenden Gebrauch diagnostischer Resourcen. Lediglich in zehn Prozent aller klinischer Verdachtsfälle wird eine LE bestätigt.

Um den klinisch tätigen Ärzten und Ärztinnen eine Hilfestellung zu geben, wurden 2008 von der Europäischen (ESC) und Amerikanischen (ACCP) Fachgesellschaft Leitlinien herausgegeben, die in der Folge im Detail beschrieben werden. Ein wesentlicher Punkt ist, das Risiko des Patienten abzuschätzen, in der Akutsituation zu versterben. Dieses Risiko bestimmt die diagnostische und therapeutische Vorgangsweise. (Tab. 1)

Schweregrad

Ab einer Obstruktion der Lungenstrombahn von 30 bis 50 Prozent kann eine akute Dysfunktion des rechten Ventrikels (RVD), im Extremfall mit Schock oder Herz-Kreislaufstillstand durch pulslose elektrische Aktivität auftreten. Bei kardio-pulmonalen Vorerkrankungen führen bereits kleinere Embolien zu Instabilität. Insgesamt sind bis zu zehn Prozent aller Patienten im Rahmen des Akutereignisses instabil, ihr Risiko zu versterben ist hoch. Patienten im Schock oder unter Reanimation müssen daher bereits bei klinischem Verdacht auf LE eine rasche Reperfusionstherapie erhalten.

Bei zirka 25 Prozent aller normotensiven LE Patienten bestehen Zeichen einer RVD oder Ischämie, die Mortalitätsrate dieser Patientengruppe beträgt drei bis 15 Prozent. In dieser Situation werden eine rasche Diagnostik, Antikoagulation und Monitoring empfohlen. Stabile Patienten ohne Nachweis einer RVD/Ischämie können nach Beginn der Antikoagulation rasch entlassen oder eventuell gänzlich ambulant betreut werden.

Diagnostik

Klinische Präsentation

Der entscheidende erste Schritt in der Diagnostik der LE ist, diese überhaupt zu vermuten. Der zweite, das Ausmaß der Wahrscheinlichkeit einer LE festzulegen, da durch sie der diagnostische Weg bestimmt wird und Testergebnisse interpretiert werden können. An eine akute LE wird bei plötzlicher Atemnot, Thoraxschmerzen (pleuritisch oder anginös) und/oder Synkope gedacht. Diese Symptome sind bei bis zu 90 Prozent aller LE Patienten präsent, aber leider nicht spezifisch. Untersuchungen wie Lungenröntgen und EKG dienen ebenfalls vorwiegend dem Ausschluss von Differentialdiagnosen. So sind Zeichen einer Rechtsherzbelastung im EKG (Rechtsschenkelblock, S1Q3T3, T-Inversion V1-V4, QR in V1) hilfreich, aber nicht beweisend und erst bei ausgeprägten Embolien nachweisbar.

Der infolge dieser Symptome bestehende Verdacht auf LE wird durch Vorliegen passagerer oder persistierender Risikofaktoren verstärkt. Bei der überwiegenden Anzahl von LE Patienten finden sich ein oder mehrere Risikofaktoren, lediglich bei 20 Prozent kann von einer idiopathischen LE gesprochen werden. Zu den größten Risikofaktoren zählen Traumata und orthopädische Eingriffe im Bereich der unteren Extremität, Malignome, Immobilität, sowie stattgehabte venöse Thromboembolien. Mit zunehmendem Alter steigt die Inzidenz exponentiell.

Klinische Vortestwahrscheinlichkeit

Symptome, Zeichen und Risikofaktoren für LE, obwohl für sich alleine unspezifisch, erhöhen in Kombination die Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer LE. Diese so genannte klinische Vortestwahrscheinlichkeit sollte bereits vor jeder weiteren Diagnostik festgelegt werden, da sie das weitere Vorgehen und die Interpretation der Befunde bestimmt (Tab. 4). Die Vortestwahrscheinlichkeit kann durch klinische Einschätzung des erfahrenen Arztes oder unter Zuhilfenahme validierter Scores festgelegt werden. Am besten bewährt haben sich der sogenannte Wells (Tab. 2) und Geneva Score, sowie deren simplifizierte Varianten. Es werden hier zwei bis drei Kategorien von Wahrscheinlichkeiten unterschieden – mit zunehmender Vortestwahrscheinlichkeit steigt auch die Chance auf einen endgültigen Nachweis einer LE.

D-Dimer

Der diagnostische Stellenwert dieses Fibrinmonomers wurde in den vergangenen Jahren intensiv beforscht. Die Sensitivität neuer Tests ist hoch (> 95 %), nahezu alle Patienten mit thrombotischen Prozessen werden erfasst. Ein negatives D-Dimer schließt bei Patienten mit mittlerer oder niedriger Vortestwahrscheinlichkeit eine LE mit bis zu 100 Prozent Sicherheit aus. Da es auch im Rahmen von Entzündungen, Karzinomen, postoperativ, Schwangerschaft, Aortenaneurysmen u. a. m. zu einer D-Dimer Freisetzung kommt, ist dessen Spezifität gering (ca. 40 %) und ein positiver Test erlaubt keine endgültige Diagnose. Nichts desto trotz kann mit Hilfe der Vortestwahrscheinlichkeit und des D-Dimers eine LE bei einem Drittel aller ambulanter Patienten ohne weitere Bildgebung ausgeschlossen werden. Darüber hinaus scheint die Höhe des D-Dimers in der Akutsituation mit dem Schweregrad, sein Nachweis bei Therapieende mit der Rezidivneigung zu korrelieren.

Sonographie untere Extremität

Auch wenn klinisch nur bei wenigen LE Patienten evident, kann doch sonographisch bei bis zu 70 Prozent eine Beinvenenthrombose nachgewiesen werden. Auf Grund ihrer hohen Sensitivität und Spezifität hat die Kompressionsultraschall Untersuchung (CUS) im Bereich der proximalen Beinvenen die früher angewandte Kontrastmittelvenographie nahezu vollständig ersetzt. Die unvollständige Komprimierbarkeit proximaler Venen ist bei Patienten mit Verdacht auf LE ausreichend für den Beginn einer Antikoagulation – eine Vorgangsweise, die auch bei Patienten mit Kontrastmittelallergie oder in der Schwangerschaft sinnvoll ist.

Szintigraphie

Lange Zeit war die Ventilations-/Perfusionsszintigraphie die Standarduntersuchung bei Verdacht auf LE, für Patienten mit Kontrastmittelallergie, eingeschränkter Nierenfunktion oder Schilddrüsenerkrankungen ist sie weiterhin Untersuchung der Wahl. Durch Injektion von Technetium 99m markierten Mikroalbuminpartikeln kann die Perfusion der Lungenkapillaren beurteilt werden. In Kombination mit einer Ventilationsszintigraphie wird bei nicht-deckungsgleichen Ausfällen von einem Missmatch gesprochen, was hinweisend auf eine LE ist. Im Falle eines unauffälligen Lungenröntgens ist die alleinige Perfusionsszintigraphie ausreichend. Die Beurteilung der szintigraphischen Bilder erfolgt nach den PIOPED Kriterien in: normal, niedrige, mittlere bzw. hohe Wahrscheinlichkeit für LE. Die Sensitivität ist hoch, ein normales Szintigramm schließt eine LE aus, eine hohe Wahrscheinlichkeit gilt zumeist als beweisend. Bei etwa einem Drittel aller Patienten kann kein eindeutiger Befund ausgesprochen werden, hier ist bei gleichzeitiger hoher oder mittlerer Vortestwahrscheinlichkeit eine zusätzliche Bildgebung ebenso erforderlich wie bei Diskrepanz zwischen Vortestwahrscheinlichkeit und Szintigraphie. (Tab. 4)

Spiral CT

Die Einführung mehrzeiliger Tomographen mit guter Auflösung bis in den Bereich der Segment/Subsegmentarterien, der mögliche Nachweis von Differentialdiagnosen und die fast ubiquitäre Verfügbarkeit haben zum weitgehenden Ersatz von Szintigraphie und Pulmonalisangiographie geführt. Der Nachweis von Thromben bis in den segmentalen Bereich ist beweisend (Abb. 1a), fehlende Kontrastmittelaussparungen bei Patienten mit niedriger Vortestwahrscheinlichkeit schließen eine LE aus. Bei inkonklusiven Befunden oder bei Diskrepanz zwischen Klinik und CT sollte eine zusätzliche Bildgebung angestrebt werden (Tab. 4). Unklarheit herrscht weiterhin betreffend die klinische Relevanz isolierter subsegmentaler Embolien. Hier ist die Durchführung eines CUS der Beinvenen sinnvoll, um eine Quelle für „Folgeembolien“ auszuschließen. In jüngerer Zeit wurde die Kombination von CT Angiographie und CT Venographie propagiert, hier ist die Strahlenbelastung zu bedenken.

Pulmonalisangiographie

Auf Grund ihrer Invasivität und des Fortschrittes im Bereich der Spiral-CT Angiographie wurde die Pulmonalisangiographie als Goldstandard weitgehend abgelöst. Die Funktionsbeurteilung des rechten Ventrikels und Druckmessung im Bereich des Lungenkreislaufs kann echokardiographisch erfolgen.

Echokardiographie

Bei etwa 25 Prozent aller LE Patienten finden sich in der Echokardiographie (Tab. 3) bzw. im CT Zeichen der RVD (Abb. 1b). Die Sensitivität und Spezifität der Echokardiographie zum Beweis oder Ausschluss einer LE ist zu gering, der Nachweis einer RVD ist aber zumeist ein Ausdruck eines erhöhten Risikos. Zeichen der RVD bei instabilen Patienten, sowie Thromben im Bereich des rechten Ventrikels sind ausreichend, um eine aggressive Therapie zu initiieren. Bei stabilen Patienten kann mittels Echo zwischen intermediärem und niedrigem Risikoprofil unterschieden werden.

Diagnostisches Management

Generell muss zwischen Hoch und Nicht-Hoch Risikopatienten unterschieden werden, da sich sowohl das diagnostische als auch das therapeutische Vorgehen in diesen beiden Situationen deutlich unterscheidet.

Hoch-Risiko LE

Patienten mit Verdacht auf LE im Schock bzw. mit anhaltender Hypotension. Hier ist die Echokardiographie hilfreich, bei RVD ist eine aggressive Therapie auch ohne weitere Bildgebung gerechtfertigt (Abb. 2). Unter Umständen findet sich eine andere Ursache der Instabilität (Perikarderguss, Klappendysfunktion, …)

Nicht-Hochrisiko LE

Alle normotensiven Patienten mit Verdacht auf LE (Abb. 3). In dieser Gruppe sollte zusätzlich mit Hilfe laborchemischer und/oder Bild gebender Untersuchungen zwischen Patienten mit intermediärem und niedrigem Risiko unterschieden werden. Bei hoher Vortestwahrscheinlichkeit wird eine Antikoagulation bereits während der Diagnostik empfohlen.

Risikostratifizierung

Hämodynamischer Status

Der wesentlichste prognostische Parameter ist der Blutdruck des Patienten. Die Mortalitätsrate bei Patienten im Schock bzw. mit anhaltender Hypotension (systolischer Blutdruck < 90 mm Hg oder Blutdruckabfall > 40 mm Hg > 15 Minuten) beträgt bis zu 50 Prozent, bei Herz-Kreislaufstillstand bis zu 90 Prozent. In diesen Situationen muss daher rasch, häufig nur auf dem klinischen Verdacht basierend, eine spezifische Therapie eingeleitet werden. Eine Synkope ist meist Ausdruck einer ausgeprägten LE.

Marker rechtsventrikulärer Dysfunktion

Echokardiographie, CT

Verschiedene echokardiographische Parameter sprechen für das Vorliegen einer RVD (Tab. 3). Patienten mit RVD haben ein höheres Risiko, ein Monitoring für die ersten 24 Stunden ist daher sinnvoll. Bei Fehlen einer RVD ist ein komplikationsloser Krankheitsverlauf zu erwarten (Mortalität < 1%).

Das Spiral-CT erlaubt ebenfalls eine Beurteilung der Größenrelation der Ventrikel. Bei RV/LV ≤ 1,0 im Vierkammerblick ist ein unkomplizierter Verlauf zu erwarten (Abb. 1b).

Natriuretische Peptide

Druck- und/oder Volumsbelastung des rechten Ventrikels führt zur Freisetzung natriuretischer Peptide, die mit einer echokardiographisch nachweisbaren RVD korreliert. Erhöhte BNP und NT-proBNP Werte können auf eine RVD hinweisen, es gibt jedoch bis dato keine einheitlichen LE spezifischen cut-off Werte. Bei Normwerten kann jedenfalls ein komplizierter Verlauf mit großer Sicherheit ausgeschlossen werden.

Marker einer myokardialen Ischämie

Kardiale Troponine

Verschiedenste Studien haben einen Zusammenhang zwischen Troponinerhöhung und Mortalität (auch bei normotensiven Patienten) nachgewiesen, bei negativen Troponinen besteht ein geringes Risiko.

H-FABP

Dabei handelt es sich um einen neuen Biomarker für myokardiale Ischämie, bei Werten > 6 ng/mL wurde eine Spitalsmortalität bis 35 Prozent beschrieben.

 

Um die Abschätzung des Risikos zu verbessern, wurden diverse Risikomarker miteinander kombiniert, einheitliche Kriterien liegen jedoch noch nicht vor. Tatsache scheint, dass sich die Mortalitätsrate bei gleichzeitigen Zeichen von RVD und Ischämie erhöht. Rezent wurde auch die Höhe des D-Dimers zur Prognoseabschätzung herangezogen, die anatomische Verteilung von Thromben in CT/Szintigraphie wird nicht zur Risikostratifizierung empfohlen. Klinische Scores, wie der Geneva Prognosescore, welcher sich an Alter, Co-Morbiditäten und Vitalparametern orientiert, können ebenfalls hilfreich sein.

Therapie

Die Grundprinzipien der Behandlung der akuten Lungenembolie sind fünffach: (1) hämodynamische Stabilisierung, (2) Verbesserung des pulmonalen Gasaustausches, (3) Beseitigung der Gefäßobstruktion, (4) Verhinderung einer weiteren Thombusexpansion und (5) Prävention von Rezidiven.

Basistherapie

Stabilisierung und Erhaltung der Vitalfunktionen

Bei Hoch-Risiko LE initiale Kreislaufstabilisierung durch kontrollierte Volumenzufuhr (cave „Überlastung“ des rechten Ventrikels durch zu aggressive Volumenzufuhr), bei Nicht-Ansprechen Gabe von Vasopressoren (Epinephrin oder Norepinephrin). Der Einsatz von Dobutamin und Levosimendan ist durch periphere Vasodilatation limitiert und sollte nur bei normotensiven Patienten mit Rechtsherzversagen erfolgen. Für eine selektive pulmonale Vasodilatation durch inhalatives Stickoxid und den Endothelinantagonisten Sildenafil sprechen Fallstudien. Auf eine ausreichende Oxygenierung ist zu achten, ggf. mechanische Beatmung (cave hoher PEEP).

Thrombolysetherapie

Mit dem Ziel einer Überlebensverbesserung durch raschere Auflösung von Thromben und dadurch schnellere Druckentlastung des rechten Ventrikels wurden verschiedenste Thrombolytika in variablen Dosierungen getestet. Es zeigte sich, dass eine Thrombolyse verglichen mit alleiniger Heparintherapie zu einer schnelleren und deutlicheren Verbesserung der Perfusion führt, nach zirka fünf Tagen war dieser Unterschied nicht mehr nachweisbar. Das bedeutet, eine Lysetherapie ist vorwiegend bei Hoch-Risiko Patienten zur raschen Stabilisierung sinnvoll. In äquivalenter Dosierung sind Streptokinase, Urokinase und Actilyse hinsichtlich Effektivität und Sicherheit gleichwertig. Das derzeit am häufigsten angewandte Schema ist Actilyse 100 mg über zwei Stunden, meist werden davon 15 mg als initialer Bolus verabreicht. Tenecteplase und Reteplase zeigen gute Erfolge, sind jedoch in der Indikation LE noch nicht zugelassen (Tab 5). Je früher eine Thrombolysetherapie eingeleitet wird, desto höher sind die Reperfusionsraten, eine Wirkung wird bis zu 14 Tage nach Symptombeginn berichtet. Die Applikation einer Lysetherapie erfolgt peripher intravenös.

Im Abwägen von Benefit und Blutungsrisiko wird derzeit bei LE empfohlen eine Thrombolyse durchzuführen bei:

  • Herzkreislaufstillstand unabhängig von bestehenden Kontraindikationen (KI)
  • Hoch-Risiko mit Schock und Hypotension bei Fehlen absoluter KI
  • Intermediär-Risiko bei bestimmten Patienten bei Fehlen relativer KI
  • Niedrig-Risiko zu keinem Zeitpunkt

Chirurgische Embolektomie

Therapeutische Option bei Hoch-Risiko-Patienten mit zentralen Thromben, im Besonderen bei absoluter KI gegen eine Lysetherapie oder Versagen derselben.

Perkutane Katheterembolektomie und Fragmentation

Als Alternative zur chirurgischen Embolektomie bei Hoch-Risikopatienten mit zentralen Thromben. Verschiedene Modelle mit der Möglichkeit Thromben abzusaugen, mechanisch zu zerkleinern und auch gleichzeitig Thrombolytika zu applizieren sind auf dem Markt.

Initiale Antikoagulation

In einer plazebokontrollierten, randomisierten Studie von 35 Patienten mit Verdacht auf Lungenembolie erzielten Barritt und Jordan 1960 durch Heparingabe eine dramatische Reduktion der Mortalität von 30 auf acht Prozent. Seit diesem Zeitpunkt ist die Antikoagulation der Eckpfeiler in der Behandlung von Patienten mit akuter LE.

Eine rasche suffiziente Antikoagulation kann nur durch unfraktioniertes Heparin (UFH), niedermolekulare Heparine (LMWH) oder Fondaparinux erreicht werden. Es muss daher eine diese Substanzen in der Akutphase verabreicht werden, bei Patienten mit hoher und mittlerer Vortestwahrscheinlichkeit bereits zu Beginn der Diagnostik. Initial kann ein UFH Bolus gewichtsadaptiert in einer Dosis von 80 IU/kg intravenös gegeben werden, gefolgt von einer anfänglichen Infusionsrate von 18 IU/kg/h (Maximum 1667U/h) mit einer Ziel aPTT von 1,5–2,5 fach der Norm. Diese soll in regelmäßigen Abständen (3 Stunden nach jeder Änderung) kontrolliert und adjustiert werden (Tab. 7). Bei Patienten mit stark eingeschränkter Nierenfunktion oder erhöhtem Blutungsrisiko (auch geplanter Lyse) ist UFH das Mittel der Wahl, da seine Wirkung rasch antagonisiert werden kann. Bei allen anderen Patienten mit Nicht-Hoch-Risiko LE ist die Gabe von LMWH oder Fondaparinux praktikabler.

Die Gabe von LMWH erfolgt gewichtsadaptiert subkutan (Tab 8). Bei Patienten mit Nicht-Hoch-Risiko LE haben sich LMWH hinsichtlich Mortalität, Blutungskomplikationen und Prävention von Rezidiven dem UFH als gleichwertig erwiesen. Eine Kontrolle der anti-Xa Aktivität im Serum ist nur bei Schwangeren, sowie niereninsuffizienten oder stark adipösen Patienten erforderlich. Der anti-Xa Spiegel sollte vier bis sechs Stunden nach subkutaner Injektion bestimmt werden, Zielbereich 0,6–1,0 IU/mL bei zweimal und 1,0–2,0 IU/mL bei einmal täglicher Verabreichung.

Fondaparinux, ein selektiver Faktor Xa Antagonist kann alternativ zu LMWH und im Besonderen bei Heparin-induzierter Thrombopenie eingesetzt werden. Die Gabe erfolgt gewichtsadaptiert einmal täglich subkutan (Tab 8). Bei schwerer Niereninsuffizienz darf Fondaparinux nicht verabreicht werden, für Hoch-Risiko LE besteht derzeit noch keine Empfehlung.

Selektive Thrombinantagonisten (Rivaroxaban, Dabigatran) sind vorerst nur in der orthopädischen Prophylaxe zugelassen, Studien in therapeutischer Indikation sind derzeit im Laufen.

Eine orale Antikoagulation sollte möglichst früh beginnen, die Anfangsdosis beträgt 5,0 bis 7,5 mg. Orale Antikoagulanzien müssen so lange überlappend mit Heparin oder Derivaten gegeben werden, bis an zwei aufeinander folgenden Tagen die Ziel-INR von 2,0 bis 3,0 erreicht ist.

Therapeutische Regime

1. Hoch-Risiko Lungenembolie

Bei Patienten mit Schock oder Hypotension unverzüglich UFH intravenös. Sofern keine absoluten KI vorliegen, wird empfohlen, instabile Patienten zu lysieren, bei flottierenden Rechtsherzthromben ist ebenfalls eine Lysetherapie zu erwägen.

Chirurgische Embolektomie bzw. Katheterfragmentation bei absoluter KI gegen eine Lysetherapie oder bei Lyseversagen.

2. Nicht-Hoch-Risiko Lungenembolie/Intermediär-Risiko LE

Da diese Patienten eine gute Kurzzeitprognose haben, wird initial eine Antikoagulation mit LMWH oder Fondaparinux empfohlen, sofern keine Niereninsuffizienz vorliegt. Eine kürzlich publizierte Metaanalyse hat für diese Patientengruppe keinen Benefit durch Thrombolyse gezeigt, jedoch können einzelne Patienten mit RVD und/oder positivem Ischämienachweis bei Fehlen relativer KI von einer Lyse profitieren. Ob für diese Patientengruppe eine generelle Empfehlung gegeben werden kann, soll eine europaweite Studie klären.

3. Niedrig-Risiko LE

Eine Lysetherapie ist bei diesen Patienten zu keinem Zeitpunkt indiziert. Initiale Antikoagulation mit LMWH oder Fondaparinux, gleichzeitiger Beginn mit OAK.

Frühzeitiges ambulantes Management dieser Patienten ist zu überlegen.

Langzeitantikoagulation und Sekundärprophylaxe

Die Langzeitprävention von Rezidiven erfolgt derzeit mit den oralen Vitamin K Antagonisten (VKA) Acenocumarol (Sintrom®) oder Phenprocumon (Marcoumar®) in einer Dosis zur Aufrechterhaltung einer INR von 2,5 (2,0–3,0). Hier ist anzumerken, dass für die Amerikanische Fachgesellschaft bei ausgewählten Patienten auch eine niedrigere Dosis (INR 1,5–1,9) zulässig ist. Als Alternative kommen vor allem bei Karzinompatienten LMWH in Betracht.

Eine unbegrenzte Therapie reduziert das Rezidivrisiko, allerdings auf Kosten eines individuell variablen Blutungsrisikos, daher sollte in regelmäßigen Abständen eine individuelle Risikoabwägung erfolgen (Tab 9). Da sich LE-Rezidive vorwiegend in den ersten drei Monaten bzw. bei Absetzen der Therapie ereignen, werden in den ESC Guidelines folgende Empfehlungen ausgesprochen:

  • VKA bei LE mit reversiblem Risikofaktor drei Monate sofern dieser beseitigt
  • VKA bei idiopathischer LE mindestens drei Monate
  • VKA lebenslang nach zweiter Episode von idiopathischer LE
  • VKA Dosis zur Erhaltung einer INR von 2,5 (2,0–3,0)

Ebenfalls empfohlen, jedoch bei geringerer Evidenzlage wird:

  • VKA lebenslang bereits bei erster Episode von idiopathischer LE bei geringem Blutungsrisiko und stabiler INR (nach Patientenwunsch)
  • Regelmäßige Überprüfung von Risiko/Benefit bei Langzeit VKA
  • LMWH bei Karzinompatienten mit LE für die ersten drei bis sechs Monate
  • dann LMWH oder VKA unbegrenzt oder bis Karzinom Remission/Heilung

 

Diese Empfehlungen geben jedoch auch Anlass zu Diskussion: So scheint eine Thrombophiliediagnostik bei idiopathischer LE nicht mehr erforderlich.

Auch die Möglichkeit, die Antikoagulationsdauer mittels D-Dimer vier Wochen nach Therapieende festzulegen, ist hier noch nicht berücksichtigt.

Cava-Schirm

Infolge von Komplikationen wie Filterdislokation, Rezidivthrombosen und post-thrombotischem Syndrom ist man mit der Implantation permanenter Filter im Bereich der Vena Cava inferior zurückhaltend. Eine Indikation besteht allerdings bei Rezidivembolie unter oder bei nicht Durchführbarkeit einer suffizienten Antikoagulation. Zur Empfehlung einer prophylaktischen Implantation temporärer Filter bei flottierenden Thromben im Bereich proximaler Beinvenen bzw. vor geplanter Thrombolyse gibt es keine ausreichende Datenlage.

Lungenembolie in der Schwangerschaft

Das Risiko, eine LE in Rahmen einer Schwangerschaft zu erleiden, beträgt 0,3–1,0/1.000 Geburten und ist am höchsten nach Sectio. Problematisch sind das häufige Auftreten LE suspekter Symptome, die Zunahme des D-Dimers mit Fortschreiten der Gravidität, sowie ein befürchteter Strahlenschaden des Feten. Das obere Limit für unbedenkliche Strahlung ist 50mSv (50.000 μGy), was im Allgemeinen nicht überschritten wird. Sowohl CT als auch Perfusionsszintigraphie sind diagnostisch zulässig, eine zusätzliche Ventilationsszintigraphie sollte eher vermieden werden. Generell ist festzuhalten, dass das CT eine geringere Strahlenbelastung für den Feten, jedoch höhere für die mütterliche Brust (Karzinomrisiko?) darstellt, für die Szintigraphie gilt Umgekehrtes.

Bei Wahl der Szintigraphie ist eine rasche Ausscheidung durch reichlich Flüssigkeitszufuhr und zwei Tage Stillpause zu beachten, bei CT eine Kontrolle von kindlichem TSH nach Geburt.

Generell ist folgende Vorgangsweise bei Verdacht auf LE in der Schwangerschaft sinnvoll:

Festlegung der Vortestwahrscheinlichkeit > Bestimmung von D-Dimer > CUS der Beinvenen (bei positivem Ergebnis keine weiter Diagnostik und Therapiebeginn) > bei negativem CUS weitere Bildgebung.

Heparine sind nicht plazentagängig, sie stellen daher die Basistherapie während der Schwangerschaft dar und sollten bis nach der Geburt verabreicht werden (peripartale Pause in Abhängigkeit von Entbindungsart). Ein Fortsetzen der Antikoagulation bis drei Monate post partum wird empfohlen, die Gabe von VKA ist infolge fehlender Milchgängigkeit möglich. Bei vitaler Indikation kann auch eine Thrombolysetherapie in der Schwangerschaft indiziert sein.

Schlussbemerkung

Zusammenfassend ist festzuhalten, dass uns die neuen Empfehlungen in übersichtlicher Weise Hilfe im diagnostischen und therapeutischen Management von Patienten mit Lungenembolie geben. Diese Richtlinien sind für den Großteil an Patienten anwendbar, in Einzelfällen müssen jedoch individuelle Entscheidungen getroffen werden.

Originalguidelines unter www.escardio.org abrufbar.

 

Literatur bei der Autorin

Tabelle 1 Risikostratifizierung von Patienten mit akuter LE (nach ESC Guidelines)
Risiko frühe LE assoziierte MortalitätRisikofaktorenmögliche therapeutische Ansätze
klinisch (Schock, Hypotension)RV DysfunktionRV Ischämie
hoch (> 15 %) + (+) (+) Thrombolyse, Embolektomie
nicht hoch intermediär (3–15 %) + + Spitalsaufnahme
+
+
niedrig (< 1 %)   frühe Entlassung/
Heimtherapie?
Tabelle 2 Klinische Vortestwahrscheinlichkeit (Wells Score)
RisikofaktorenPunkte
Klinische Zeichen und Symptome einer tiefen Venenthrombose 3,0
Andere Diagnose unwahrscheinlicher als LE 3,0
Herzfrequenz > 100/min 1,5
Immobilisierung oder Operation innerhalb von 4 Wochen 1,5
Frühere tiefe Venenthrombose oder LE 1,5
Karzinom (Therapie innerh. 6 Wo, Palliativtherapie) 1,0
Hämoptysen 1,0
Klinische Wahrscheinlichkeit  
niedrig < 2,0
mittel 2,0–6,0
hoch > 6,0
LE unwahrscheinlich < 4,0
LE wahrscheinlich > 4,0
Tabelle 3 Echokardiographische Zeichen bei akuter LE
  • Embolie/Thromben im Bereich der Pulmonalarterien/rechten Herzen
  • Dilatation RV (RVEDD > 30 mm parasternal, RVEDD > 40 mm 4-Kammer)
  • Hypokinesie freie Wand des RV (Collen Zeichen)
  • erhöhte Relation RVEDD/LVEDD Diameter (> 0,9)
  • abnorme Septumposition, -bulging
  • TI-Velocity 2,7–3,5 m/s (ohne vorbekannte pulmonale Druckerhöhung)
  • Dilatation proximaler Pulmonalarterien
  • Dilatation Vena cava inferior
Tabelle 4 Befundinterpretation (nach ESC Guidelines)
DiagnostikKlinische Vortestwahrscheinlichkeit
niedrigmittelhoch
LE Ausschluss
Pulmonalisangiographie normal + + +
D-Dimer neg hoch sensitiv + +
D-Dimer neg mäßig sensitiv +
V/Q Scan normal + + +
V/Q Scan inkonklusiv +
V/Q Scan inkonklusiv + CUS neg + + +/−
CT mehrzeilig neg + + +/−
CT einzeilig neg +CUS neg + + +/−
LE Beweis
Pulmonalisangiographie positiv + + +
V/Q Scan hohe Wahrscheinlichkeit +/− + +
CUS proximaler TVT Nachweis + + +
CT segmentale LE +/− + +
CT subsegmentale LE +/− +/− +/−
Tabelle 5 Thrombolytische Therapieregime
FDA zugelassen
Streptokinase 250.000 IU Bolus über 30 min, dann
  100.000 IU/h über 12–24 Std.
Urokinase 4400IU/kg Bolus über 10 min, dann
  4400IU/kg/h über 12–24 Std.
rt-PA 100mg über 2 Std. (davon 15 mg Bolus)
FDA zugelassen
Streptokinase 1,5 Mio IU über 2 Std.
Urokinase 3 3 Mio IU über 2 Std.
rt-PA 0,6 mg/kg Bolus über 2 Min (max. 50 mg)
Tabelle 6 Kontraindikationen für Thrombolyse
Absolute KI
  • Aktive Blutung
  • Rezente Blutung im Bereich des ZNS
Relative KI
  • Großer chirurgischer Eingriff, gastrointestinale Blutung, Organbiopsie oder Punktion eines nicht komprimierbaren Gefäßes innerhalb der letzten 10 Tage
  • Schweres Trauma innerhalb der letzten 15 Tage
  • Zerebrovaskuläre Erkrankung
  • Unkontrollierte Hypertonie (RRsys >180 und/ oder RRdia >110 mmHg)
  • Blutungsneigung (Thrombopenie, chron. therapeutische Antikoagulation)
  • akutes/ chronisches Nierenversagen
  • Schwangerschaft, frühe Postpartalphase
  • Diabetische hämorrhagische Retinopathie
  • Chronisches Leberversagen
  • Infektiöse Endokarditis
  • Fortgeschrittenes Lebensalter (>75a)
Tabelle 7 Heparindosierungsnomogram, Ziel = aPTT 2.0 fach Norm (1,5 – 2,5)
Heparin Titrations Nomogram bei Standardreagenzien
aPTT (sec)Bolus DosisStop Heparin InfusionRate Änderung* (U/Kg/h)Kontroll- aPTT*
<1,2 x Norm < 35 sec 80 IU/Kg 0 min. + 4 3 Std.
1,2–1,5 x Norm 35–45 sec 40 IU/Kg 0 min. + 2 3 Std.
1,5–2,3 x Norm 46–70 sec 0 0 min. 0 6–12 Std.
2,3–3,0 x Norm 71–90 sec 0 0 min. − 2 3 Std.
>3,0 x Norm > 90 sec 0 60 min. − 3 3 Std.
* Dosierungsschema n. Raschke, basierend auf einem aPTT Normwert von 26–36 sec
Tabelle 8 LMWH Präparate und Dosierungsschemata zur Therapie von LE
GenerikumHandelsnameDosierung
Enoxaparin Lovenox® 1 mg/kg KGW 2x/d sc oder 1,5 mg/kgKGW 1x/d sc
Dalteparin Fragmin® 200 IE/kg KGW 1x/d sc max. 18.000 IE/d
Nandroparin Fraxiparin® <50 kg 0,4 ml 2x/d sc 50–59 kg 0,5 ml 2x/d sc 60–69 kg 0,6 ml 2x/d sc 70–79 kg 0,7 ml 2x/d sc 80–89 kg 0,8 ml 2x/d sc 90–99 kg 0,9 ml 2x/d sc >100 kg 1,0 ml 2x/d sc
Fondaparinux Arixtra® < 50 kg 5 mg 1x/d sc 50–100kg 7,5mg 1x/d sc >100 kg 10mg 1x/d sc
Tabelle 9 Erhöhtes Blutungsrisiko unter VKA
  • Alter > 75 Jahre
  • Anamnestisch gastrointestinale Blutung
  • Z. n. Insult (nicht kardio-embolisch)
  • Chronische Leber/Nierenerkrankung
  • Schwerwiegende akute oder chronische Erkrankungen
  • Gleichzeitige Therapie mit Plättcheraggregationshemmern
  • Suboptimale Gerinnungskontrolle/ -Monitoring
Tabelle 10 Geschätzte fetale Stahlendosis
CT 1. Trimester: 3–20 μGy
2. Trimester: 8–77 μGy
3. Trimester: 51–130 μGy
Szintigraphie 1. 60–120 μGy Perfusion
2. ca. 200 μGy Ventilation

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