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Abb. 1: Pflege-gesteuertes Sedierungsprotokoll: Beginn mit Schmerztherapie und initiale bolusweise Sedierung (Brook, 1999).
 
Intensiv- und Notfallmedizin 22. Dezember 2009

Analgosedierung im Jahr 2009

Analgesierung kommt vor der Sedierung

Während in der Vergangenheit jeder beatmete Intensivpatient mehr oder weniger reflexartig sediert wurde, wird im zunehmenden Maße dem Einfluss der Sedierung auf den Krankheitsverlauf und das Langzeit-Outcome Beachtung geschenkt. Vergegenwärtigt man sich die Tatsache, dass die Sedierungstherapie das einzige intensivmedizinische Therapiekonzept ist, welches ein künstliches „Organversagen“ zum Ziel hat, so wird es verständlich, dass die Auswirkungen der Sedierung beachtet und untersucht werden müssen. Insbesondere in einer Zeit, wo dem Vermeiden von Komplikationen und negativen Therapieeffekten eine immer größere Rolle zukommt, gewinnt auch die Sedierungseffektivität an Bedeutung. Gerade in den vergangenen Jahren, wurde eine Vielzahl von Studien publiziert, welche zeigen konnten, dass die Optimierung der Sedierung nicht nur den Krankheitsverlauf, sonder auch das Outcome positiv beeinflusst. Im Folgenden soll gezeigt werden, wie durch einfache Maßnahmen die Sedierungseffektivität entscheidend verbessert werden kann.

Begriffsbestimmungen

Der Begriff „Sedierung“ umfasst in unserem Sprachgebrauch neben der eigentlichen Sedierung auch die Analgesie. Um diese beiden Therapien zu differenzieren werden auch die Begriffe „Sedoanalgesie“ und „Analgosedierung“ verwendet, je nachdem ob die Sedierung oder die Analgesie im Vordergrund steht. Im Folgenden wird der Begriff „Sedierung“ verwendet im Sinne einer Kombination aus Analgesie und Sedierungstherapie.

„Sedoanalgesie“ vs. „Analgosedierung“

Das Ziel einer Sedierungstherapie ist maximaler Patientenkomfort, Toleranz mit der ICU Umgebung und die Vermeidung von therapieassoziierten Nebenwirkungen. Faktoren, die eine Sedierungstherapie erforderlich machen, sind vor allem Schmerz, Angst, Dyspnoe und Delirium. Ursächlich dafür sind einerseits die akute schwere Erkrankung, das intensivmedizinische Umfeld (Lärm, Licht, fehlender Tag/Nacht Rhythmus), die intensivmedizinischen Interventionen (Beatmung, Implantation von Kathetern, Lagerungstherapie, …) und andererseits medikamentöse Nebenwirkungen sowie bereits vorbestehende Begleiterkrankungen.

Die Praxis der Sedierungstherapie hat sich in den vergangenen Jahrzehnten von einem „Sedierungs-basierten“ auf ein „Analgesie-basiertes“ Konzept geändert. So zeigte eine Untersuchung von 2004, dass 90 Prozent der Patienten Analgetika und 72 Prozent Sedativa erhielten. Dabei bedeutet ein Analgesie-basiertes Konzept, dass initial nur Analgetika verabreicht werden, und die Dosis solange gesteigert wird, bis der Patient keine Anzeichen von Schmerzen hat. Erst dann werden, wenn notwendig, Sedativa gegeben. Das führte dazu, dass bis zu 40 Prozent aller Patienten keine Sedativa benötigen, die Patienten häufiger wach und kontaktierbar waren und die Beatmungsdauer reduziert werden konnte.

Sedierungskonzepte

Basierend auf den Daten von Kollef, der gezeigt hatte, dass Patienten die kontinuierlich sediert wurden, eine signifikant längere Beatmungs-, ICU-Aufenthalts- und KH-Aufenthaltsdauer hatten als Patienten, die nur bolusweise sediert wurden, (Kollef MH, Chest 1998) führten Brook et al. eine prospektive randomisierte Studie durch (Brook AD, Crit Care Med 1999). Dabei wurde der Effekt eines Sedierungsprotokolls auf die Beatmungsdauer untersucht. Es konnte gezeigt werden, dass durch die Implementierung eines Sedierungsprotokolls sowohl die Beatmungsdauer als auch die ICU-Aufenthalts- und KH-Aufenthaltsdauer signifikant reduziert werden konnte (Tab. 1). Die Elemente dieses Sedierungsprotokolls sind seither in nahezu allen Studien zu diesem Thema enthalten und haben einen festen Platz in der Sedierungspraxis auf unseren ICU’s gefunden. Dabei wurde in dieser Studie die Sedierung vom Pflegepersonal gesteuert. Zu Beginn wurde festgestellt, ob der Patient Schmerzen hatte. Wenn auch nur wahrscheinlich war, dass der Patient Schmerzen hatte, wurden initial nur Analgetika verabreicht. Sedativa durften nur dann verwendet werden, wenn der Patient keine Schmerzen hatte und Zeichen von Agitation zeigte. Weiters wurde die Therapie mit Bolusgaben begonnen und eine kontinuierliche Therapie erst dann gestartet, wenn die Bolustherapie nicht mehr effektiv war (Abb. 1).

Ein weiteres Sedierungskonzept ist die tägliche Unterbrechung der Sedierung. Kress et al. pausierten in ihrer Studie jeden Morgen die Sedierung bis der Patient wach war und setzten dann, falls erforderlich die Sedierung mit der halben Dosierung fort (Kress JP, NEJM 2000). Neben einer signifikanten Verkürzung der Beatmungs- und ICU-Aufenthaltsdauer waren die Patienten mit täglicher Sedierungspause häufiger wach und es wurden weniger neurologische Untersuchungen durchgeführt (Tab. 2).

Mit einem Sedierungsprotokoll wird die Gefahr der Übersedierung reduziert und damit die Sedierungseffektivität deutlich gesteigert. Dass ein Sedierungsprotokoll nicht nur einen positiven Einfluss auf den Krankheitsverlauf mit Verkürzung der ICU-Aufenthaltsdauer, sondern auch einen Einfluss auf die Mortalität hat, konnte erstmals von Girard gezeigt werden (Girard TD, Lancet 2008). Hier hatten Patienten mit einer täglichen Sedierungspause, kombiniert mit einem Weaningprotokoll eine niedrigere 2-Jahres Mortalität verglichen mit einer Kontrollgruppe.

Voraussetzungen für ein modernes Sedierungskonzept

1. Interdisziplinäres Sedierungskonzept

Die komplexe Versorgung kritisch kranker Patienten verlangt eine enge Zusammenarbeit zwischen Pflege- und Ärzteteam. Insbesondere bei der intensivierten Insulintherapie und der Beatmungstherapie hat sich diese interdisziplinäre Zusammenarbeit bewährt. Die Sedierungstherapie bildet hier keine Ausnahme. Ein interdisziplinäres Therapiekonzept, in welchem die Sedierung vom Pflegepersonal gesteuert wurde, war effektiver als eine Sedierungstherapie, welche ausschließlich auf ärztlicher Anordnung basierte (Arias-Rivera, Crit Care Med 2008). Wurde die Sedierung von Ärzten gesteuert, dann waren nur 36 Prozent der Patienten optimal sediert und 41 Prozent der Patienten übersediert. Wurde die Sedierung jedoch vom Pflegepersonal gesteuert, waren 58 Prozent optimal sediert und nur 20 Prozent der Patienten übersediert (Arias-Rivera, Crit Care Med 2008).

Bei der Erstellung eines Sedierungsprotokolls sollte auf die praktikable Umsetzbarkeit geachtet werden, und es empfiehlt sich ein interdisziplinäres Sedierungsprotokoll gemeinsam mit dem Pflegeteam zu erstellen.

2. Optimierung der ICU – Umgebung

Das Hauptziel der Sedierung ist die Adaptierung des Patienten an die ICU-Umgebung. In vielen Bereichen können jedoch potentielle Quellen für Schmerzen oder Agitation vermieden werden. Ein wichtiges Beispiel ist die regelmäßige Adaptierung des Beatmungsgerätes an den Patienten. Weiters bringt eine optimale Einstellung von Alarmgrenzen eine Reduzierung des Lärmpegels. Bei modernen Monitoringsystemen kann der akustische Alarm bei der Patientenposition überhaupt ausgeschaltet werden. Durch die bewusste Optimierung von Lichtquellen sollte außerdem ein gewisser Tag/Nacht-Rhythmus eingehalten werden.

3. Strukturiertes Patientenmonitoring

Der wichtigste Bestandteil eines Sedierungsprotokolls ist ein geeignetes Monitoring der Sedierungstiefe. Nach Beginn der Sedierung und dem Festlegen des Sedierungszieles erfolgt eine Beurteilung von Schmerzen, Sedierungsgrad und Agitation. Alleine durch die Einführung eines Sedierungs- und Schmerzscores konnte die Sedierungseffektivität signifikant verbessert werden (Chanques, Crit Care Med 2006). Außerdem konnte dadurch die Beatmungsdauer und die Rate von nosokomialen Infektionen deutlich reduziert werden. Obwohl diese einfache Maßnahme einen nachweislichen Benefit für den Patienten bringt, erfolgt bei etwa 50 Prozent aller sedierten Patienten kein entsprechendes Monitoring (Payen JF, Anestesiology 2007). Eine vergleichbare Situation bei hochdosierter Katecholamintherapie im kardiogenen Schock ohne invasives Blutdruckmonitoring oder bei der Beatmungstherapie im Lungenversagen ohne Blutgasanalyse, wäre nicht vorstellbar bzw. würde im einzelnen Fall als fahrlässig gelten. Die gebräuchlichsten Sedierungsscores sind der Ramsay-Score und die Richmond Agitation Sedation Scale (RASS). Der RASS ist der bislang am besten validierte Sedierungsscore und bietet neben dem Festlegen des Sedierungsgrades auch die Möglichkeit, den Grad der Agitiertheit zu bestimmen. Zur Beurteilung des Schmerzgrades stehen beim kontaktfähigen Patienten die Visuelle Analog Skala (VAS) und die Numeric Rating Scale (NRS) zur Verfügung. Beim nicht kontaktfähigen Patienten kann der Schmerzgrad nur anhand von indirekten Parametern beurteilt werden:

  • Physiologische Parameter (Herzfrequenz, RR, Atemfrequenz, Pupillen)
  • Agitiertheit
  • Verhaltensparameter (Mimik, Bewegungen der Extremitäten, Compliance mit dem Respirator)

 

Aus der Pädiatrie, wo man naturgemäß auf indirekte Parameter zur Schmerzbeurteilung angewiesen ist, wurde ein modifizierter Schmerzscore, der Behavioral Pain Score (BPS) abgeleitet, welcher sich auch auf unseren ICU’s als praktikabel erwiesen hat (Payen, 2001) (Tab. 3).

4. Patienten fokussiertes Sedierungsmanagement

A. Auswahl der Medikamente unter Berücksichtigung von Organdysfunktionen

Das ideale Medikament hat einen schnellen und vorhersehbaren Wirkungseintritt, führt zu keinem Toleranzphänomen, hat keine unerwünschten Nebenwirkungen und seine Elimination ist unabhängig von Organdysfunktionen. Leider steht uns dieses Medikament nicht zur Verfügung.

Zwischen den einzelnen Medikamenten gibt es jedoch zum Teil große Unterschiede, vor allem in ihren pharmakokinetischen Eigenschaften. Als Hypnotika werden fast ausschließlich GABA-Rezeptor-Agonisten verwendet. Trotz der schlechten pharmakokinetischen Eigenschaften ist das Benzodiazepin Midazolam das am häufigsten verwendete Hypnotikum. Propofol, ebenfalls aus der Familie der GABA–Rezeptor Agonisten, besitzt zwar bessere pharmakokinetische Eigenschaften, ist aber wegen der negativen Kreislaufeffekte und dem seltenen Propofol-Infusions-Syndrom weniger häufig in Verwendung. Zahlreiche Studien konnten jedoch zeigen, dass Propofol im Vergleich zu Midazolam zu einer Verkürzung der Beatmungsdauer führte. Außerdem gibt es Hinweise, dass die Verwendung von Benzodiazepinen mit der Entwicklung von Delirium im Zusammenhang steht. Eine weitere Substanzklasse stellt die Gruppe der α2-Rezeptor Agonisten dar. Neben Clonidin ist die neue Substanz Dexmedetomidine verfügbar. In einer rezenten Studie war Dexmedetomidine verglichen mit Midazolam bei gleicher Sedierungseffektivität mit einer Verkürzung der Beatmungsdauer und einer geringeren Prävalenz des Deliriums assoziiert (Riker R, JAMA 2009).

Als Analgetika sind Fentanyl und Morphin mit Abstand am häufigsten in Verwendung. Die ungünstigen pharmakokinetischen Eigenschaften dieser Substanzen bergen die Gefahr der Akkumulation. Häufige gastrointestinale Nebenwirkungen, Toleranzphänomene und Übersedierung sind die Folge. Remifentanil, ein Opioid der neueren Generation, wird von unspezifischen Esterasen im Blut abgebaut und wird somit unabhängig von Organfunktionen eliminiert. Es zeichnet sich durch seinen schnellen Wirkungseintritt und die konstant kurze Halbwertszeit aus. Aufgrund seiner positiven pharmakokinetischen Eigenschaften eignet sich Remifentanil besonders für ein Analgesie-basiertes Sedierungskonzept.

B. Adäquate Analgesie vor Sedierung

Wie bereits oben erwähnt, hat sich die Sedierungspraxis von einem Sedierungs-basierten auf ein Analgesie-basiertes Konzept geändert. Ein Analgesie-basiertes Konzept bedeutet, dass, bevor Sedativa verabreicht werden, der Patient ausreichend analgetisch behandelt werden muss. Dies führt dazu, dass viele Patienten keine Sedativa erhalten und daher häufiger wach sind und die Beatmungs- und ICU-Aufenthaltsdauer verkürzt werden kann. Ein modernes Sedierungsprotokoll sollte daher diesem Konzept Rechnung tragen.

C. Strategie um Übersedierung zu vermeiden (tägliche Pausierung vs. Algorithmus)

Der Hauptzweck eines modernen Sedierungskonzeptes ist das Vermeiden von Übersedierung. Zeigt der Patient Reaktionen auf externe Stimuli, so kann die Sedierungstiefe sehr einfach mittels Sedierungsscores festgestellt werden. Reagiert der Patient jedoch nicht mehr auf einen Stimulus, so können wir die Sedierungstiefe nur mehr mittels elektrophysiologischer Untersuchungen feststellen. Solch ein neurologisches Monitoring ist mit einem erheblichen apparativen Aufwand verbunden und wird in der Regel in der Praxis nicht durchgeführt. Trotzdem sind es gerade diese komatösen Patienten, die einer engen neurologischen Überwachung bedürfen.

In einer Studie mit EEG Monitoring bei sedierten Patienten, hatten etwa 50 Prozent aller komatösen Patienten ein Burst Suppression Muster und waren damit übersediert. Bemerkenswert war auch, dass Patienten mit Burst Suppression Muster eine höhere KH-Mortalität hatten verglichen mit Patienten ohne Burst Suppression (Watson P, Crit Care Med 2008). Bolusgaben und weniger kontinuierliche Sedierung, tägliche Pausierung oder ein Sedierungsalgorithmus können die Gefahr der Übersedierung deutlich reduzieren. Werden Medikamente mit einer langen Halbwertszeit verwendet, so sind Bolusgaben und Sedierungspausen eine praktikable Strategie. Werden kurz wirksame Medikamente verwendet, so empfiehlt sich ein Sedierungsalgorithmus. Eine rezente Untersuchung zeigte jedoch, dass auch bei lang wirksamen Substanzen (Fentanyl und Midazolam) ein Sedierungsalgorithmus effektiv war und sogar eine Verkürzung der Beatmungsdauer brachte verglichen mit einer täglichen Sedierungspause (De Wit M, Crit Care 2008).

Warum ist der Patient/die Patientin nicht kontaktierbar?

In der Vergangenheit wurde eine tiefe Sedierung mit dem Argument gerechtfertigt, dass dem Patienten die unangenehmen Erinnerungen eines ICU-Aufenthaltes erspart werden müssen, um Stresssyndrome zu verhindern. Inzwischen wissen wir, dass genau das Gegenteil der Fall ist. Das Risiko für die Entwicklung eines Post Traumatischen Stresssyndroms (PTS) steigt, je weniger Erinnerungen der Patient an den ICU-Aufenthalt hat. Selbst relativ unangenehme Erinnerungen schützen vor einem PTS. Selbstverständlich gibt es Patienten, die tief sediert werden müssen. Als Beispiel seien hier Patienten mit erhöhtem Hirndruck und solche mit schwerem ARDS genannt. Entscheidend ist, ob eine tiefe Sedierung gerechtfertig werden kann oder nicht. Aus diesem Grund sollte bei jedem komatösen Patienten jeden Tag die Frage gestellt werden, warum dieser Patient nicht kontaktierbar ist. Selbst wenn plausible Gründe für eine tiefe Sedierung vorliegen, sollte jeder Patient zumindest einmal pro Tag kontaktierbar sein (soweit keine absoluten Kontraindikationen bestehen).

Zusammenfassung

Die Analgosedierung hat sich in den vergangenen zehn Jahren deutlich weiterentwickelt und hat so zu einem verbesserten Patientenkomfort beigetragen. Die Sedierung ist aber keinesfalls nur eine unterstützende Therapie, sondern beeinflusst weitgehend den Krankheitsverlauf und hat noch unvorhersehbare Folgen auf das Langzeitoutcome des Patienten. Dabei ist zu bedenken, dass weniger die Wahl der Medikamente als vielmehr der unkritische Einsatz der Sedativa und Analgetika für die negativen Auswirkungen verantwortlich sind. Moderne Sedierungskonzepte tragen entscheidend zur Verbesserung der Effektivität bei. Ein Sedierungsprotokoll, bestehend aus einem Monitoring und einem Sedierungsalgorithmus oder einer täglichen Sedierungspause sollten auf unseren ICU’s einen festen Platz haben.

Tabelle 1 Einfluss eines Sedierungsprotokolls auf die Beatmungsdauer (Brook, 1999)
 Mit ProtokollOhne Protokollp
Beatmungsdauer (h) 89,1 124 0,003
ICU Aufenthalt (d) 5,7 7,5 0,013
Spitalsaufenthalt 14 19,9 <0,001
Tabelle 2 Tägliche Unterbrechung der Sedierung (Kress, 2000)
 Tägl. UnterbrechungKontrollgruppep
Midazolam total (mg) 230 426 0,05
Zeit während Patient wach war (%) 86 % 9 % < 0,001
CCT- Scans (n) 6 13 0,02
MRI-NC (n) 0 2 0,02
Tabelle 3 Behavioral Pain Scale (Payen, 2001)
 BeschreibungPunkte
Gesichtsausdruck
  • Entspannt
  • Teilweise angespannt
  • Stark angespannt
  • Grimmassieren
1 2 3 4
Obere Extremität
  • Keine Bewegung
  • Teilweise Bewegung
  • Anziehen mit Bewegung der Finger
  • Ständiges Anziehen
1 2 3 4
Adaptation an das Beatmungsgerät
  • Toleration
  • Seltenes Husten
  • Kämpfen mit dem Beatmungsgerät
  • Kontrollierte Beatmung nicht möglich
1 2 3 4
Anzustrebendes Ziel: BPS≤ 6

R. Kitzberger, C. Vaculik, Wiener Klinisches Magazin 6/2009

  • Frau Dorina Ohme, 30.01.2011 um 18:14:

    „Hallo,

    meine Frage ist dazu, welche Organe sollen denn künstlich versagen?

    Viele Grüße
    Dorina Ohme“

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