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Intensiv- und Notfallmedizin 16. September 2009

Maximale Analgesie bei minimaler Sedierung

Die Therapie brandverletzter Patienten ist in der Regel eine komplexe Geschichte.

Auch wenn die Hobbyköche langsam beginnen, ihre Gartengriller einzuwintern und damit eine Hauptgefahrenquelle für Brandunfälle quasi von selbst eingedämmt wird – Fälle von schweren Verbrennungen haben das ganze Jahr über Saison. Die Therapie Brandverletzter ist eine höchst komplizierte Angelegenheit, die Wahl der richtigen Vorgangsweise und der passenden Medikation folglich von entscheidender Bedeutung.

 

Brandverletzungen – auch schwerwiegende – können jeden Menschen jedes Alters betreffen; daher muss auch jeder Intensivmediziner und Anästhesist darauf vorbereitet sein, jederzeit mit einem Notfall konfrontiert zu werden. Laut der österreichischen Gesellschaft für plastische, ästhetische und rekonstruktive Chirurgie sind die häufigsten Ursachen heißes Wasser, Feuer, Öl und Chemikalien. Aber auch „Klassiker“, wie das Einschlafen mit einer brennenden Zigarette, stehen weit oben auf der Liste der Gefahrenquellen.

Im Prinzip soll jeder Patient, dessen Verbrennung eine Operation nach sich zieht, in ein Brandverletztenzentrum überführt werden, ebenso wie Patienten nach Stromverletzungen, mit einem Inhalationstrauma oder Verbrennungen an Gesicht, Händen/Füßen, Achselhöhlen, Genitalien und Gesicht und auch solche mit zweitgradigen Verbrennungen, bei denen mehr als 20 Prozent der Körperoberfläche betroffen sind. Die Therapie von schwer Brandverletzten ist grundsätzlich schwierig, aufwändig und langwierig; der Erstversorgung kommt ein hoher Stellenwert zu. „Sehr wichtig ist außerdem der frühzeitige Beginn einer wirkungsvollen Schmerztherapie, noch bevor der Patient intubiert wird“, postuliert Prof. DDr. Philipp Metnitz, Intensivmedizinischer Leiter der Intensivstation für Brandverletzte des Brandverletztenzentrums am Wiener AKH.

Infolge des Verbrennungstraumas entwickeln schwer Brandverletzte ein systemisches inflammatorisches Response-Syndrom (SIRS) mit einem massiven capillary-leak; innerhalb weniger Stunden kommt es dadurch zu einer massiven, generalisierten Ödembildung – nicht nur im Bereich der Brandverletzungen. „Die Volumenersatztherapie muss vorsichtig durchgeführt werden, da es ansonsten zu einem erhöhten intraabdominellen Druck und einem massiven Lungenödem kommt, welche beide die Prognose der Patienten deutlich verschlechtern. Etliche Studien belegen inzwischen, dass zu viel Flüssigkeitszufuhr das Risiko für Komplikationen und in weiterer Folge die Mortalität erhöhen. Die ersten 24 Stunden sind dabei entscheidend“, erläutert Metnitz.

Wichtige Sedierung

Schwerbrandverletzte müssen oft wochen-, ja monatelang in einem Sandbett liegen – bei vielen ist nahezu die gesamte Körperoberfläche offen (abgesehen von den Verletzungen wird ja auch Eigenhaut zur Wundabdeckung entnommen), die Patienten müssen Verbandswechsel und rezidivierende Operationen über sich ergehen lassen. „Das alles verursacht natürlich massive Schmerzen. Der Analgesie und der Sedierung kommt daher eine immens wichtige Bedeutung zu“, sagt Metnitz und erklärt, dass in diesem Zusammenhang S(+)-Ketamin einen integralen Bestandteil der Therapie bildet. „Eine Opioidhyperalgesie muss unbedingt verhindert werden, weil Opioide einen negativen Einfluss auf die Wundheilung haben. Wenn die Opioidrezeptoren zerstört werden, kommt es zu einer verzögerten Wundheilung“, erläutert Metnitz. „Außerdem führt die Opioidgabe zu Obstipation, ein ständiges Problem bei den Patienten. In der Initialphase verabreichen wir daher neben Remifentanil und einem Benzodiazepin S(+)-Ketamin.“

Künstliche Beatmung möglichst kurz

Die Ketamindosis wird im Laufe der nächsten Tage langsam, aber kontinuierlich reduziert; danach wird S(+)-Ketamin abgesetzt, aber, laut Metnitz, denjenigen Patienten als Zusatzanalgetikum weiter verabreicht, bei denen mit den anderen Medikamenten der gewünschte Zustand nicht erreicht werden kann. Auch beim für den Erkrankten höchst schmerzhaften Verbandswechsel hat sich die zusätzliche Gabe von S(+)-Ketamin bewährt. Insgesamt bietet der Wirkstoff viele Vorteile.

„Das Ziel ist ein rasch wacher, gut analgesierter, aber dabei spontan atmender Patient. Je länger die künstliche Beatmung dauert, desto größer ist die Gefahr, dass der Patient eine Pneumonie entwickelt – was wiederum eine erhöhte Mortalität und eine längere Behandlungsdauer mit sich bringt“, begründet Metnitz diese Vorgangsweise.

Bleibt noch die Kostenfrage. „Mit unserer Vorgangsweise erreichen wir sehr gute Resultate auch bei der Behandlung Schwerstbrandverletzter“, erklärt der Anästhesist. Dazu zählt nicht nur eine deutlich gesunkene Mortalität, sondern auch deutlich kürzere Liegezeiten auf der Intensivstation. „Ich bin mir bewusst, dass diese Methode – die Analgosedierung mit dem massiven Einsatz von hochwirksamen Medikamenten – teuer ist, aber demgegenüber steht die kürzere Aufenthaltsdauer der Patienten auf der Intensivstation.“

Kasten 1:
Wirkweise von S(+)-Ketamin
Der Wirkstoff Ketamin ist ein Cyclohexanonderivat. Das Ketamin S(+)-Isomer (Ketanest®) reduziert als nichtkompetitiver N-methyl-D-aspartat (NMDA) Glutamatrezeptor Antagonist den excitatorischen Einfluss von Glutamat auf die Schmerzübertragung. Es wirkt allerdings an mehreren Rezeptoren. So am Opioidrezeptor, wo es als positiven Effekt eine Reduktion der Opioid bedingten Hyperalgesie bewirkt, oder am Cholin- und Dopaminrezeptor. Die Wirkung auf Noradrenalin- und Serotoninrezeptor schließlich ist verantwortlich für die stark antidepressive Wirkung. Im Vergleich zu R(-)-Ketamin kann bei der gereinigten Form, dem S(+)-Ketamin, eine vierfach stärkere Bindung an den Rezeptor beobachtet werden, eine vierfach stärkere analgetische Potenz und eine zeitlich verkürzte Wirkung, wodurch es bei der Anwendung besser steuerbar ist. Aus demselben Grund kann eine sichtbare Dosisreduktion erreicht werden.
Kasten 2:
Analgosedierung in der Intensivmedizin
Für die Durchführung einer optimalen Analgosedierung – die gezielte Ausschaltung von Schmerz und Angst durch die kombinierte intravenöse Verabreichung von Schmerz- und Schlafmitteln – muss einerseits eine ausreichende Analgesie, andererseits eine adäquate Sedierung, die nicht tiefer sein soll als erforderlich, herbeigeführt werden. Kennzeichnend ist der Umstand, dass der Patient im Unterschied zur Narkose auf äußere Reize reagiert und selbstständig atmet. Wichtig ist die richtige Beurteilung des Zustandes des Patienten, sowohl was die Sedierungstiefe betrifft (erhoben mittels RAMSEY Sedation scale oder SAS, aber auch mit apparativen Messmethoden wie BIS oder EEG) als auch die Schmerzmessung; diese kann durch Selbsteinschätzung mittels numerischer oder visueller Analogskala erfolgen oder – bei eingeschränkter Kommunikationsfähigkeit des Patienten - durch Einschätzung des Mediziners: Subjektive (Bewegung, Mimik) und physiologische Parameter (Herzfrequenz, Atemfrequenz, Blutdruck) werden in diesem Falle als Indikatoren herangezogen.

Von Ingo Schlager, Ärzte Woche 38 /2009

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