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Pulmologie 31. März 2017

Luftnot? Der Schmerz erklärt‘s!

Expertenbericht. Neben Dyspnoe und Husten zählt der Thoraxschmerz zu den häufigsten Symptomen pulmonaler Erkrankungen. Eine akute Pleuritis etwa ist sehr schmerzhaft. Ab und zu weisen Schmerzen sogar auf ein lebensbedrohliches Ereignis wie eine Lungenembolie hin.

Thoraxschmerz ist ein häufiges Symptom bei Patienten mit Lungenerkrankungen. Solche Schmerzen entstehen meist durch die Beteiligung der Pleura. Hier ist bedeutsam, dass hauptsächlich die parietale Pleura Schmerzrezeptoren aufweist, im Unterschied zur Pleura visceralis, die wenige oder keine Rezeptoren zur Schmerzvermittlung besitzt. Ein Krankheitsprozess ausschließlich im Bereich der viszeralen Pleura verursacht keinen Schmerz.

Der zentrale Bereich der Pleura diaphragmatica ist durch Nervenfasern versorgt, die mit dem N. phrenicus laufen, der Rest der Pleura parietalis wird durch die Interkostalnerven versorgt. Schmerz, der eher in den zentralen Anteilen der Pleura diaphragmatica entsteht, wird nicht selten zur Schulter oder in den Nackenbereich projiziert. Pleurale Schmerzen während des Atmens werden besonders basal wahrgenommen, wo die Atemexkursionen im Vergleich zur Lungenspitze größer sind. Meist ist der pleurale Schmerz einseitig, scharf und in seiner Intensität variabel bis hin zur Unerträglichkeit. Er wird durch tiefere Atemzüge und durch Husten verstärkt. Pleuritischer Schmerz bessert sich typischerweise, wenn im Verlauf ein Pleuraerguss hinzukommt.

Anamnese

Durch eine sorgfältige Anamnese lassen sich erste Hinweise zu pneumologischen Ursachen thorakaler Schmerzen gewinnen. Zunächst ist die Frage nach dem akuten Beginn oder einem chronischen Verlauf der Schmerzen im Brustkorb wichtig, zudem ob eine Belastungsabhängigkeit oder Verstärkung durch Husten besteht. Die Frage nach der Lokalisation, nach einseitigem oder beidseitigem Auftreten der Schmerzen schließt sich an. Sehr wichtig ist die Frage nach einer Beziehung zur Atmung bzw. zur Atemtiefe als Hinweis auf eine pleurale Beteiligung oder nach einem Auftreten unabhängig von der Atemtätigkeit: „Treten die Schmerzen beim Atmen auf? Werden sie stärker, wenn Sie tiefer einatmen? Verschwinden die Schmerzen, wenn Sie die Luft anhalten?“ Auch der Schmerzcharakter gibt Aufschluss: Sind die Schmerzen stechend, bohrend, brennend, neuropathisch oder dumpf?

Wie bei allen pneumologischen Erkrankungen ist es wichtig, das Vorhandensein und den Schweregrad einer gleichzeitig auftretenden Dyspnoe zu erfragen. Findet sich Fieber, bestehen Allgemeinsymptome einer Infektionskrankheit und Husten zusätzlich zu den Schmerzen, liegt der Verdacht einer Pneumonie bis hin zu einem Pleuraempyem nahe. Schmerzen wie retro- oder substernales Brennen können mit einer akuten, meist viralen Bronchitis oder Tracheitis verbunden sein. Manchmal beschreiben Patienten mit Asthma eine „Brustenge“ durch eine akute Atemwegsobstruktion als Druckgefühl bis hin zu „Schmerz“. Retrosternale dumpfe Schmerzen und Dyspnoe sind neben der Belastungsintoleranz charakteristische Beschwerden bei Lungenhochdruck.

Akute Tracheitis und Bronchitis

Patienten mit Zeichen einer akuten Infektionskrankheit der oberen Atemwege klagen nicht selten über Schmerzen beim Atmen, die eher retrosternal projiziert werden. Liegt keine chronische Grundkrankheit von Atemwegen und Lunge vor, handelt es sich fast immer um eine viral bedingte Tracheitis oder Tracheobronchitis. Der Rachen ist gerötet, der Auskultationsbefund der Lunge ist meist unauffällig. Nur bei Hypersekretion kann ein „bronchitischer“ Auskultationsbefund erhoben werden. Die Therapie ist symptomorientiert, Antibiotika sind in der Regel nicht erforderlich.

Akute Pleuritis

Akuter einseitiger Thoraxschmerz, der beim Atmen auftritt und sich bei Apnoe verbessert oder verschwindet, ist typisch für eine Pleuritis. Der Schmerzcharakter kann hell, schneidend oder brennend sein, die Intensität von gering bis extrem stark und nahezu unerträglich reichen. In diesem Fall ist die Atmung flach im Sinne einer „Schonatmung“, die Atemfrequenz kann erhöht sein. Die Ursachen für eine „Rippenfellentzündung“ sind sehr vielfältig.

Oft verbessern sich die atemabhängigen Schmerzen beim Auftreten eines Pleuraergusses („feuchte Rippenfellentzündung“). Abhängig von der Größe des Pleuraergusses tritt zunehmend Atemnot oder thorakales Druckgefühl in den Vordergrund. Pleurareiben ist nicht regelhaft auskultierbar, wenn vorhanden, dann ist der Befund charakteristisch und differenzialdiagnostisch verwertbar.

Liegen Symptome und Befunde einer akuten Infektion bei sonst nicht chronisch kranken Patienten vor, handelt es sich meist um eine virale Pleuritis. In Lehrbüchern und Manualen der Inneren Medizin findet man Coxsackie-B-Viren oder Enteric-cytopathic-human-orphan-Viren als Ursache der Pleurodynie („Bornholm-Erkrankung“). Systematische neuere Untersuchungen liegen aber nicht vor.

Auf Basis der PolymeraseKettenreaktion lässt sich Epstein-Barr-Virus-DNA in Pleuraergüssen zunächst unklarer Ätiologie nachweisen. Auch hier fehlen weitere Untersuchungen zur Häufigkeit EBVassoziierter Pleuritiden. Die virale Pleuritis ist kurz andauernd, komplikationsarm und heilt unter Analgetikagabe oder nichtsteroidalen Antirheumatika folgenlos aus.

Nichtmaligner Pleuraerguss

In 75 % der Fälle findet man bei Diagnose eines Pleuraergusses anamnestisch pleuritische Schmerzen in der Vorgeschichte. Ein Beispiel für die Vielfalt der Ursachen nichtmaligner Pleuraergüsse ist die Zusammenstellung der Ätiologien bei 327 konsekutiven Patienten aus Bristol, Großbritannien. Es wird deutlich, dass eine infektiöse Pleuritis mit konsekutivem Erguss in dieser Fallserie mit 40 % die häufigste Ursache ist. 34,8 % der Pleuraergüsse sind Folge einer Herzinsuffizienz. Sie treten häufig beidseitig auf, thorakale Schmerzen sind hier untypisch. An dritter Stelle der Häufigkeit liegt mit 12,5 % aller Fälle die „idiopathische“ Pleuritis ohne Nachweis einer spezifischen Ätiologie.

Pneumothorax

Der akut auftretende einseitige pleuritische Thoraxschmerz, in etwa 30 % der Fälle verbunden mit akuter Atemnot, ist das wichtigste Symptom des primären Spontanpneumothorax (PSP). Die klinische Untersuchung kann unauffällig sein, große Pneumothoraces können auskultatorisch und perkutorisch erfasst werden. Die Diagnose wird durch die Röntgenaufnahme des Thorax bestätigt. Eine Computertomografie des Thorax ist in dieser Befundkonstellation meist nicht erforderlich und sollte bei der jungen Patientenpopulation wegen der Strahlenbelastung unterbleiben. Der wichtigste Risikofaktor für den PSP ist Tabakrauchen.

Der sekundäre Spontanpneumothorax (SSP) betrifft meist ältere Patienten mit einer in der Regel pneumologischen Grunderkrankung. Beim SSP steht klinisch eher die Atemnot im Vordergrund. Er kann Folge eines Lungenemphysems bei COPD und einer fibrosierenden oder zystischen Lungenerkrankung sein. Typisch ist der SSP bei den seltenen Erkrankungen Lymphangioleiomyomatose und Langerhans-Zell-Granulomatose (Histiozytose X).

Lungenembolie und Lungeninfarkt

Akuter einseitiger pleuritischer Thoraxschmerz kann Symptom einer Lungenembolie sein, gelegentlich zusammen mit Hämoptysen. Diese Beschwerden resultieren aus einem Lungeninfarkt mit Ausdehnung zur Pleura als Folge des embolischen Verschlusses einer mittelgroßen Pulmonalarterie. Der pleuritische Schmerz führt zu flacher Atmung mit einer erhöhten Atemfrequenz, zusätzlich verstärkt durch die häufig gleichzeitig bestehende Hypoxämie.

Systematische Untersuchungen zur Klinik einer Lungenembolie zeigen, dass ein pleuritischer Thoraxschmerz bei 66 % der Patienten auftritt, nur das Symptom Dyspnoe ist noch häufiger (73 %). Auch Husten ist nicht selten (37 %), er tritt meist gleichzeitig mit dem pleuritischen Schmerz auf). Einen pleuritischen Schmerz, Dyspnoe und Hämoptysen weisen – in unterschiedlicher Intensität – 91 % aller Patienten mit Lungenembolie auf.

In 48 % der Fälle liegt ein kleiner Pleuraerguss vor, wobei 90 % der lungenemboliebedingten Ergüsse kleiner als ein Drittel des Hemithorax sind. Auffällig ist oft das Ausmaß der Atemnot. Sie kann im Verhältnis zur Größe des Pleuraergusses unverhältnismäßig schwergradig sein.

Eine akute Lungenembolie führt zu den Zeichen der Rechtsherzbelastung bis hin zum Rechtsherzversagen, zum Abfall des systemischen Blutdrucks und einer meist schwergradigen Hypoxämie. Schmerzen stehen hier nicht im Vordergrund, auch nicht bei der subakut-rezidivierenden Lungenembolie. Die Symptome einer Lungenembolie sind oft uncharakteristisch. Kleine Lungenembolien verursachen oft keinerlei Beschwerden. Dies ist der Grund, warum man immer wieder eine chronisch thromboembolische pulmonale Hypertonie entdeckt, ohne dass der Patient sich an das akute Ereignis einer Embolie erinnert.

Pneumonie

Pleuritischer Schmerz tritt häufig im Rahmen einer Pneumonie auf. Die Klinik einer (sub-)akuten Infektionskrankheit mit Fieber, Krankheitsgefühl und Husten steht im Vordergrund. Der Thoraxschmerz bessert sich mit dem Auftreten eines parapneumonischen Ergusses. Goldstandard zur Diagnose einer Pneumonie ist der Nachweis eines Infiltrats in der konventionellen Röntgenaufnahme des Thorax in zwei Ebenen. Ein parapneumonischer Erguss sollte zum Ausschluss eines Pleuraempyems punktiert werden.

Parapneumonischer Erguss und Pleuraempyem

Bis zu 40 % der Patienten mit Pneumonie weisen einen parapneumonischen Erguss auf. Dieser Erguss verschwindet meist mit dem Abheilen der Pneumonie. Eine bakterielle Infektion der Pleura mit Erguss muss bei Patienten vermutet werden, deren klinischer Zustand sich unter einer angemessenen antibiotischen Therapie nicht verbessert, bei anhaltendem Fieber, zunehmender Leukozytose und erhöhten Entzündungsmarkern einschließlich Prokalzitonin. Bestätigt ist ein Pleuraempyem bei Eiternachweis im Rahmen einer diagnostischen Pleurapunktion oder dem mikrobiologischen Nachweis von Bakterien im Punktat, meist von Streptokokken (S. pneumoniae, viridans, milleri), Staphylokokken oder Anaerobiern. Die Häufigkeit der pleuralen Infektionen und des Pleuraempyems nimmt zu. Patienten präsentieren sich mit einer akuten fieberhaften Erkrankung, produktivem Husten und einem lokalisierten, einseitigen und kontinuierlichen Thoraxschmerz, der zu Beginn auch atemabhängig sein kann.

Bronchiektasen

Bronchiektasen gehören zu den am häufigsten nicht korrekt diagnostizierten pneumologischen Erkrankungen. Eine dauerhafte Erweiterung von Bronchien und Bronchiolen mit Defekten der mukoziliaren Clearance und einem Circulus vitiosus aus Sekretverhalt, chronischer Infektion und Entzündung charakterisiert die Erkrankung. Bronchiektasen, die auf dem Boden einer Mukoviszidose entstanden sind, werden meist früh diagnostiziert und therapiert. Im Unterschied dazu werden Hypersekretion und Belastungsdyspnoe als die führenden Symptome nichtmukoviszidosebedingter Bronchiektasen häufig als COPD verkannt, weshalb eine genauere diagnostische Abklärung unterbleibt. Pleuritischer Thoraxschmerz, wenn auch seltener, kann ein Symptom der Bronchiektasenkrankheit sein.

Ätiologisch kann in etwa 50 % der Fälle eine spezifische Ursache identifiziert werden: Hierzu zählen postinfektiöse Zustände, Immundefekte und genetisch bedingte Erkrankungen wie die primäre Dysfunktion der Zilien (Kartagener-Syndrom) oder ein Alpha-1-Proteasen-Inhibitor-Mangel. Entsprechend der Häufigkeit der COPD werden Bronchiektasen zunehmend im Verlauf der Erkrankung als Komplikation diagnostiziert.

Pulmonal-arterielle Hypertonie

Der Lungenhochdruck wurde lange Zeit als eine seltene Erkrankung besonders jüngerer Frauen angesehen. Heute wissen wir jedoch, dass er wesentlich häufiger vorkommt und das mediane Alter bei Diagnosestellung nach den COMPERA-Registerdaten 71 Jahre beträgt. Die initiale Diagnose wird gewöhnlich auch heute noch mit großer Verzögerung gestellt.

Nahezu alle Patienten (98 %) klagen über Dyspnoe zum Zeitpunkt der Diagnosestellung. Rasche Ermüdbarkeit, Synkopen, Ödeme und Palpitationen sind ebenfalls häufige Symptome. Weniger beachtet wird der ebenfalls häufige Thoraxschmerz. So wurde in einer prospektiven Studie bei 187 Patienten mit pulmonal-arterieller Hypertonie von fast der Hälfte der Patienten Thoraxschmerz (47 %) bei Diagnosestellung angegeben.

Nicht selten führen diese Beschwerden zunächst zu einer kardialen Diagnostik, um eine koronare Herzerkrankung auszuschließen. Wichtig ist, an die Möglichkeit eines Lungenhochdrucks zu denken, wenn Patienten über Dyspnoe und Thoraxschmerz klagen und sowohl der Kardiologe als auch der Pneumologe keine ausreichende Erklärung liefern kann.

Lungenkarzinom

Thorakale Malignome sind differenzialdiagnostisch bei Thoraxschmerz immer zu berücksichtigen. Das Lungenkarzinom ist bei Männern in Deutschland nach wie vor der häufigste zum Tod führende Tumor, bei Frauen hat das Lungenkarzinom in Bezug auf die Zahl der Todesfälle das Mammakarzinom nahezu eingeholt.

Solange der Tumor von Lungenparenchym vollständig umgeben ist, sind Thoraxschmerzen selten die initialen Beschwerden, über die Patienten mit Lungenkarzinom klagen. Anders ist die Situation bei Infiltration der Thoraxwand. Sogenannte Pancoast-Tumoren, die von dem US-Radiologen Henry Pancoast 1924 zum ersten Mal beschrieben wurden, machen sich durch massive brennende und andauernde Schmerzen bemerkbar, ein Horner-Syndrom kann bei Infiltration des Tumors in die Lungenspitze und in neuronale Strukturen vorliegen. Heute werden diese peripheren Lungenkarzinome in der Regel deutlich früher diagnostiziert. Schmerz ist bei etwa 50 % der Patienten auch heute ein führendes Symptom peripherer T 3-Tumoren mit Beteiligung der parietalen Pleura oder mit Infiltration der Brustwand.

Maligner Pleuraerguss

Neben Atemnot, Kachexie und reduzierter körperlicher Leistungsfähigkeit sind Schmerzen ein häufiges Symptom des malignen Pleuraergusses. Definiert wird der maligne Pleuraerguss durch ein Exsudat im Pleuraraum, das maligne Zellen oder Tumormaterial enthält. Die Mehrzahl maligner Pleuraergüsse ist durch ein metastasiertes Tumorleiden bedingt, am häufigsten durch das Lungenkarzinom bei Männern und das Mammakarzinom bei Frauen. Die beiden Entitäten sind für 50-65 % aller malignen Pleuraergüsse verantwortlich.

Pleuramesotheliom

Das maligne Pleuramesotheliom (MPM) wird in nahezu 100 % der Fälle durch eine Asbestexposition verursacht. In fortgeschrittenen Stadien stehen thorakale Schmerzen im Vordergrund. Die frühen Stadien der Erkrankung sind eher symptomarm. Schleichend beginnende Dyspnoe, Müdigkeit und Abgeschlagenheit sind zu Beginn uncharakteristische Beschwerden. Der schlecht lokalisierbare Thoraxschmerz nimmt im Verlauf der Erkrankung zu und verschwindet im Unterschied zur Pleuritis auch nicht, wenn ein Pleuraerguss auftritt. Thoraxschmerz in fortgeschrittenen Stadien des MPM kann therapeutisch eine große Herausforderung sein.

Schmerzen nach Thorakotomie

Geringe differenzialdiagnostische Probleme bereiten therapiebedingte Thoraxschmerzen nach Thorakotomie oder Strahlentherapie. Schmerzen nach Thorakotomie können die Lebensqualität auch nach erfolgreicher Tumorresektion erheblich beeinträchtigen. Die minimal-invasiven Verfahren in der Chirurgie des Lungenkarzinoms erbringen hier deutliche Vorteile. Ein Jahr nach posterolateraler Thorakotomie klagen 48 % der Patienten über Thoraxschmerzen, davon 12 % über neuropathischen Schmerz. Die meisten Patienten waren in ihren Alltagsaktivitäten dadurch erheblich gestört.

Schmerz bei COPD-Exazerbation und kardialer Komorbidität

Ein großes Problem stellt in der klinischen Praxis das gleichzeitige Auftreten der COPD und einer kardialen Erkrankung wie der Herzinsuffizienz, der koronaren Herzerkrankung oder des Vorhofflimmerns dar. Die COPD sowie die erwähnten kardialen Erkrankungen haben als wichtigen Risikofaktor das Tabakrauchen gemeinsam. Sie treten gemeinsam im höheren Lebensalter auf und verursachen ähnliche Symptome.

So ist besonders bei der akuten Exazerbation der COPD die Dyspnoe das führende Symptom, aber auch thorakales Druckgefühl bis hin zu retrosternalen Schmerzen tritt häufig auf. Hier stellt sich die Frage nach der Abgrenzung zum akuten Koronarsyndrom (ACS). Dies ist besonders wichtig, da etwa 25 % der Patienten mit COPD an einer kardialen Erkrankung sterben. Die Schwere der Atemwegsobstruktion scheint ein Risikofaktor für den akuten Myokardinfarkt zu sein, eine verzögerte Diagnose und die Untertherapie der gleichzeitig vorhandenen kardialen Erkrankung können ein Grund für die Exzesssterblichkeit bei der schweren COPD sein.

Prospektive Untersuchungen zur Frage der Diagnose eines Myokardinfarkts im Rahmen einer Krankenhausaufnahme wegen einer akuten COPD-Exazerbation sind bislang selten. In einer solchen Studie wurden 242 Patienten in einer Fallserie untersucht. Es zeigte sich, dass 61 % der COPD-Patienten über akuten Thoraxschmerz bei Aufnahme klagten. Bei 26 % war dieser Schmerz belastungsabhängig, also klinisch nicht von einer belastungsinduzierten Angina pectoris zu unterscheiden. Die weitere diagnostische Aufarbeitung zeigte, dass einer von zwölf Patienten mit akuter COPD-Exazerbation die Kriterien eines Myokardinfarkts mit positiven kardialen Biomarkern und, bei ST-Hebungs-Infarkt, mit entsprechenden EKG-Veränderungen erfüllte. Die differenzialdiagnostische Herausforderung wird noch dadurch verstärkt, dass gerade sehr schwere COPD-Exazerbationen zum Anstieg kardialer Biomarker führen können, ohne dass ein akutes Koronarsyndrom vorliegt.

Es gibt zahlreiche Hinweise, dass kardiale Erkrankungen wie ACS oder Myokardinfarkt und auch eine Herzinsuffizienz bei Patienten mit akuter COPD-Exazerbation nicht oder verspätet diagnostiziert werden. Gleiches gilt auch für die umgekehrte Konstellation. Bei akuter Verschlechterung einer Herzinsuffizienz oder bei einem akuten Koronarsyndrom gibt es eine hohe Dunkelziffer nicht diagnostizierter COPD-Fälle. Aber auch Überdiagnosen sind möglich, denn die COPD lässt sich erst in der stabilen Phase einer Herzinsuffizienz sicher mittels Spirometrie diagnostizieren und von einer kongestiven Atemwegsobstruktion abgrenzen. Deutlich besser als die Spirometrie ist die Body-Plethysmographie geeignet.

Prof. Dr. Berthold Jany ist Mitarbeiter der Missionarärztlichen Klinik Würzburg, Akademisches Lehrkrankenhaus der Uni Würzburg.

Der Originalbeitrag „Pneumologische Ursachen für Thoraxschmerz“ mit allen Literaturhinweisen ist in der Zeitschrift „Der Internist“ 2017, DOI:10.1007/s00108-016-0169-9, erschienen, © Springer Medizin

Berthold Jany, Ärzte Woche 14/2017

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