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Pulmologie 21. September 2015

Pulmonalarterienembolie fordert individuelles Vorgehen

Die Guidelines für die Pulmonalembolie wurden aktualisiert. Neu ist dabei die Einteilung in vier statt bisher drei Risikogruppen und ein daraus abgeleitetes risikoadaptiertes Management.

Nach aktuellen Leitlinien empfiehlt sich in der Diagnostik und der Risikoeinschätzung der Pulmonalembolie ein stufenweises Vorgehen. Heute sind für die Therapie neben den seit langem verwendeten Vitamin-K-Antagonisten neue Medikamente verfügbar. Die für den jeweiligen Fall optimale Therapiemodalität und Behandlungsdauer muss nach den Begleitumständen festgelegt werden.

Für die Pulmonalembolie (PE) wird eine jährliche Inzidenz von ca. 100 Fällen/100.000 angegeben. Damit nimmt die PE in der Liste der kardiovaskulären Todesursachen den dritten Platz hinter Herzinfarkt und Schlaganfall ein.

Allerdings differiert der Schweregrad und damit das Mortalitätsrisiko bei Patienten mit einer PE stark und reicht von asymptomatischen, peripheren Embolien bis zu massiven zentralen PE mit akutem Rechtsherzversagen. Diesem Umstand tragen die vor kurzem aktualisierten Guidelines der European Society of Cardiology (ESC) Rechnung und bieten sowohl für die Diagnostik als auch für die Therapie Algorithmen für ein stufenweises, individuelles Vorgehen. Neu ist dabei die Einteilung der PE in vier statt bisher drei Risikogruppen und ein daraus abgeleitetes risikoadaptiertes Management.

Sorgfältige Anamnese

Am Beginn der Abklärung sollten eine sorgfältige Anamnese sowie eine genaue körperliche Untersuchung des Patienten stehen. Mit diesen Informationen kann anschießend die Vortestwahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer PE nach dem Wells Score oder Geneva Score berechnet werden (Tabelle 1). Diese klinischen Vorhersagescores erlauben die Einteilung von Patienten anhand von Risikofaktoren und klinischer Charakteristika in Gruppen unterschiedlicher Vortestwahrscheinlichkeit (niedrige, mittlere oder hohe klinische Wahrscheinlichkeit). In den diagnostischen Algorithmen ist zusätzlich die Bestimmung des D-Dimers zur PE-Diagnostik vorgesehen. Der große Vorteil dieses Labortests ist seine hohe Sensitivität, welche bei negativem Testergebnis den weitgehenden Ausschluss einer PE bei Patienten in den niedrigen Risikokategorien erlaubt. Durch Kombination eines Vorhersagescores mit einem D-Dimertest kann – je nach Patientenkollektiv – in fast der Hälfte der Verdachtsfälle eine PE ohne weitere bildgebende Diagnostik sicher ausgeschlossen werden.

In allen anderen Fällen sowie zur definitiven Diagnose einer PE ist eine bildgebende Untersuchung unverzichtbar, welche heute üblicherweise mittels Multidetektor-Computertomographie erfolgt. In speziellen Situationen, wie z. B. bei Patienten mit fortgeschrittener Niereninsuffizienz, kommt auch die die Perfusions-/Ventilationsszintigraphie der Lunge noch zum Einsatz. In der Diagnostik der massiven PE mit hämodynamischer Beeinträchtigung hat die Echokardiographie einen hohen Stellenwert, insbesondere wenn eine Computertomographie aufgrund der Instabilität des Patienten nicht durchgeführt werden kann. Das wichtigste Kriterium stellt dabei die Dilatation der Rechtsherzabschnitte dar, welche allerdings differenzialdiagnostisch gegen andere Ursachen der Rechtsherzbelastung, wie das chronische Cor pulmonale, abgegrenzt werden muss. Gemeinsam haben die Computertomographie und die Echokardiographie den Vorteil, dass alternative Diagnosen, wie ein Myokardinfarkt mit regionalen Wandbewegungsstörungen oder eine Aortendissektion mit derselben Untersuchung erkannt werden können.

In den neuen Guidelines werden unverändert Patienten mit Schock oder Hypotonie der high risk Gruppe zugeordnet und sollten beim Fehlen von Kontraindikationen eine primäre Reperfusion (üblicherweise systemische Thrombolysetherapie) erhalten.

Alle anderen Patienten mit gesicherter PE sollen anhand des Pulmonary embolism severity index (PESI) oder simpified PESI Scores, welche das Mortalitätsrisiko innerhalb von 30 Tagen widerspiegeln, weiter risikostratifiziert werden (Tabelle 2). Ein PESI Klasse I bis II beziehungsweise ein simpified PESI von 0 spricht dabei für ein niedriges Mortalitätsrisiko (low risk). Die Patienten in dieser Gruppe werden mit Antikoagulantien eingestellt, wobei oft eine frühe Entlassung, in Einzelfällen auch eine ambulante Behandlung möglich ist.

Hohes Risiko

Patienten mit einem PESI Klasse ≥ III oder sPESI ≥ 1 werden anhand der bildgebenden Zeichen einer Rechtsherzbelastung (in der Echokardiographie oder Computertomographie) und der kardialen Biomarker (insbesondere Troponin T oder I) weiter stratifiziert. Sind beide Tests positiv, liegt ein intermediate high Risiko vor. Neben Antikoagulation und Monitoring ist hier, insbesondere bei hämodynamischer Verschlechterung, auch eine systemische oder kathetergerichtete Thrombolyse zu diskutieren. Die Patienten, bei denen nur ein oder keiner dieser Test positiv sind, werden als intermediate low risk eingestuft und benötigen neben der Antikoagulation eine stationäre Überwachung.

Linderung der Symptome

Das Ziel der Therapie einer symptomatischen PE ist die Linderung der bestehenden Symptomatik (Schmerzen, Dyspnoe), die Verhinderung von akuten (Reembolien, zum Teil mit fatalem Ausgang) und chronischen (chronische thromboembolische pulmonale Hypertension, CTEPH) Komplikationen.

Die Therapie der PE kann in drei Phasen eingeteilt werden. Die initiale Therapiephase besteht in einer besonders intensiven Antikoagulation und dient der Verhinderung eines frühen Rezidivs der Erkrankung. An die Initialphase schließt sich die frühe Erhaltungstherapie an, welche je nach initialer klinischer Präsentation und Heilungsverlauf etwa drei bis sechs Monate dauert. Im Anschluss wird bei entsprechender Indikation eine Erhaltungstherapie angeschlossen.

Früher gültige Behandlungsrichtlinien sahen eine unbefristete Langzeittherapie in erster Linie nur bei rezidivierenden thrombembolischen Ereignissen vor. In den letzten Jahren haben sich diese Empfehlungen insofern geändert, dass nach den aktuellen Guidelines (9th ACCP von 2012) bereits nach einer einmaligen, idiopathischen proximalen PE und niedrigem bis mittlerem Blutungsrisiko eine zeitlich unbefristete Dauertherapie erwogen wird. Diese Empfehlungen sind durch das hohe Rezidivrisiko nach einem idiopathischen PE Ereignis begründet.

Festlegung der Therapiedauer

Der Nachweis oder auch der Ausschluss einer hereditären Thrombophilie ändert diese Einschätzung nicht und wird daher nicht generell empfohlen. Dabei muss betont werden, dass für die Festlegung der Therapiedauer auch andere Gesichtspunkte (z. B. Blutungsrisiko, Patientenwunsch) zu berücksichtigen sind und regelmäßig evaluiert werden sollten. In der Praxis ist die Entscheidung für das Absetzen oder auch die Fortsetzung einer Antikoagulantientherapie meist nicht einfach. Die Bestimmung des D-Dimers frühestens drei Wochen nach Absetzen der Antikoagulation kann helfen, Patienten in Gruppen mit höherem (D-Dimer positiv) und niedrigerem (D-Dimer negativ) Rezidivrisiko zu stratifizieren.

Ambulante Therapie

Die früher für PE Patienten generell verordnete Bettruhe ist weitgehend verlassen worden. In jedem Fall immobilisiert wird heute nur noch der hämodynamisch instabile PE Patient. Andererseits kann für PE Patienten mit niedrigem Risiko eine frühe Entlassung und in Einzelfällen eine ambulante Therapie erwogen werden. Zur Abschätzung des Risikos für eine ambulante Therapie können dafür auch die oben beschriebenen Risikoscores (PESI und simplified PESI) verwendet werden. Mittlerweile sind vier NOAK /DOAK für die Therapie und Sekundärprophylaxe der PE zugelassen (Tabelle 3). Für die Initialtherapie der PE ohne vorangegangene Heparintherapie sind derzeit zwei direkte orale Faktor Xa Inhibitoren zugelassen, wobei für die initiale Therapiephase erhöhte Dosierungen vorgesehen sind. Rivaroxaban wird in den ersten drei Wochen zweimal täglich (2 x 15 mg) eingenommen und anschließend in einer Dosis von 1 x 20 mg als Dauertherapie fortgesetzt. Bei einer Kreatininclearance von 15 bis 49 ml/min und erhöhtem Blutungsrisiko kann eine Dosisreduktion auf 1 x 15 mg erwogen werden. Apixaban wird in der ersten Woche in einer Initialdosis von 2 x 10 mg und anschließend in einer Erhaltungsdosis von 2 x 5 mg eingenommen. Zusätzlich ist bei Apixaban nach Abschluss einer 6-monatigen Behandlung eine Dosisreduktion auf 2 x 2,5 mg in der verlängerten Erhaltungstherapie zur Sekundärprophylaxe eines PE-Rezidivs vorgesehen. Zwei weitere Substanzen können nach einer initialen Heparintherapie über mindestens fünf Tage verwendet werden. Der direkte Thrombininhibitor Dabigatran wird dazu in einer Dosierung von 2 x 150 mg verabreicht. Bei einem Alter > 80 Jahre oder begleitender Therapie mit Verapamil muss die Dosis von Dabigatran auf 2 x 110 mg reduziert werden, eine Reduktion ist auch bei einer Kreatininclearance von 30 bis 50 ml/min möglich.

Seit Kurzem ist nach initialer Heparintherapie auch der Faktor Xa Hemmer Edoxaban für die Therapie der PE in einer Dosierung von 1 x 60 mg zugelassen. Bei einer Kreatininclearance zwischen 15 und 50 ml/min, einem Körpergewicht ≤ 60 kg, oder einer gleichzeitigen Therapie mit starken P-gp Inhibitoren wird für Edoxaban eine Dosisreduktion auf 1 x 30 mg empfohlen. Falls initial eine Therapie mit niedermolekularem Heparin (NMH) durchgeführt wurde, kann zum Zeitpunkt der nächsten geplanten Verabreichung des NMH (oder bis zu zwei Stunden davor) auf ein NOAK umgestellt werden. In jedem Fall ist zum Unterschied zu den Vitamin K Antagonisten keine überlappende Gabe mit Heparin vorgesehen.

Gutes Sicherheitsprofil

Die vorliegenden Studiendaten belegen neben der vergleichbaren Wirksamkeit auch ein sehr gutes Sicherheitsprofil mit einem Trend zu weniger schweren Blutungen unter NOAK im Vergleich zu den Vitamin K Antagonisten. Dazu kommen noch eine Reihe praktischer Vorteile, wie eine voraussagbare Pharmakokinetik mit fixer Dosierung unter Wegfall der bei Vitamin K Antagonisten notwendigen engmaschigen Gerinnungskontrollen und laufenden Dosisanpassungen.

Weniger Interaktionen

Zudem sind bei den NOAK im Vergleich zu den Vitamin Antagonisten deutlich weniger Interaktionen mit anderen Medikamenten und Nahrungsmitteln zu erwarten. Wichtig ist allerdings, dass bestehende Gegenanzeigen, insbesondere mechanische Herzklappen, eine höhergradige Nieren- oder Leberinsuffizienz sowie eine Schwangerschaft und Stillperiode vor einer Verschreibung von NOAK ausgeschlossen werden. Potentielle Nachteile der NOAK sind derzeit noch im Fehlen spezifischer Antidots, welche aber in absehbarer Zeit verfügbar sein sollten, sowie in der noch eingeschränkten Erfahrung in der Langzeittherapie mit den neuen Substanzen zu sehen.

Prof. Dr. Peter Marschang ist an der Universitätsklinik für Innere Medizin III (Kardiologie, Angiologie), Medizinische Universität Innsbruck tätig.

Peter Marschang, Ärzte Woche 39/2015

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