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Pulmologie 14. September 2015

Kopfverletzung mit Folgen

Lungenversagen bei Schädelhirntrauma: Ist eine Erhöhung des PEEP eine sichere Option?

Bei Patienten mit einem Schädelhirntrauma und akutem Lungenversagen ist ein hoher positiver endexspiratorischer Druck (PEEP) eine sichere Option für eine verbesserte Sauerstoffversorgung im Gehirn. In einer kleinen prospektiven Pilotstudie wurde dadurch der intrakranielle Druck nicht erhöht.

In die Studie waren ausschließlich Patienten einbezogen, die bereits innerhalb der ersten Woche nach dem Schädelhirntrauma ein akutes Lungenversagen entwickelt hatten. Das waren 20 von insgesamt 41 Patienten mit Kopfverletzungen. Primäres Ziel war es, bei den Patienten mit ARDS (acute respiratory distress syndrome) zwischen 18 und 80 Jahren den Effekt des hohen PEEP bei der Beatmung auf den Sauerstoffpartialdruck im Hirngewebe zu bestimmen.

Ausgangspunkt waren studienbedingt Werte von mindestens 15 mmHg. Sekundär wurde die Auswirkung auf die arterielle Sauerstoffsättigung (SpO2), den intrakraniellen Druck und den zerebralen Perfusionsdruck (CPP) gemessen. Schrittweise statt randomisiert – um ein Kollabieren der Alveolen zu verhindern – wurde ein PEEP-Niveau von 5 cm, 10 cm und 15 cm H2O eingestellt und jeweils 20 Minuten lang gehalten.

Mildes Lungenversagen selten

Die meisten Patienten (90 %) hatten ein moderates oder schweres Lungenversagen. Bei allen waren der mittlere arterielle Druck und der zerebrale Perfusionsdruck normal bis hoch, sodass keiner eine zusätzliche Noradrenalininfusion benötigte. Der Oxygenierungsindex PO2/FiO2 (Sauerstoffpartialdruck/inspiratorische Sauerstoffkonzentration) lag im Mittel bei 144 ± 48,06 (normal: 500). Der FiO2-Wert wurde bei einer 30°-Anhebung des Oberkörpers während der Beatmung so eingestellt, dass der Sauerstoffpartialdruck über 96 Prozent gehalten wurde. Die Atemfrequenz bewegte sich zwischen 15 und 25, sodass der arterielle pCO2-Wert zwischen 35 und 40 mmHg lag.

Beim Vergleich der intrakraniellen Druckwerte unter den drei PEEP-Bedingungen stellte sich kein signifikanter Unterschied heraus, weder bei PEEP-10 versus PEEP-5, noch bei PEEP-15 versus PEEP-10. Das Gleiche galt für den zerebralen Perfusionsdruck, wie die Intensivmediziner berichten. Der Sauerstoffpartialdruck im Gehirn stieg dagegen, wenn der PEEP zum Beispiel von 10 auf 15 cm H2O erhöht wurde, und zwar von 26,55 ± 7,09 auf 29,05 ± 7,07 cm H2O. Weil es keine signifikanten Veränderungen beim intrakraniellen Druck und beim zerebralen Perfusionsdruck gab, wurde nach der Studie der PEEP-Wert bei allen Patienten – außer den beiden mit mildem ARDS – auf 15 cm H2O eingestellt.

Die Studienautoren sind sich im Klaren darüber, dass es sich nur um eine sehr kleine Studie handelt und somit Untersuchungen mit einer größeren Patientenzahl ausstehen. Unklar sei auch der Effekt der PEEP-Erhöhung bei Patienten mit Hypoxie, also einem Sauerstoffpartialdruck im Hirngewebe unter 10 mmHg. Ob eine weitere PEEP-Erhöhung über 15 cm H2O den Partialdruck weiter erhöht, sei ebenfalls noch unbekannt.

 

Originalpublikation:

Nemer SN et al.;

J Crit Care 2015; online 24. Juli; DOI 10.1016/j.jcrc.2015.07.019

springermedizin.de, Ärzte Woche 38/2015

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