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Kortikoide können offenbar den Krankenhausaufenthalt bei schwerer Pneumonie verkürzen.
 
Pulmologie 14. September 2015

Beruhigte Lunge

Kortikoide schützen Patienten mit schwerer Pneumonie.

Müssen Patienten aufgrund einer schweren Pneumonie stationär behandelt werden, senkt eine Zusatztherapie mit Kortikoiden das Sterberisiko und die Gefahr einer respiratorischen Insuffizienz. Außderdem können die Patienten früher nach Hause.

Bei einer Pneumonie hilft eine systemische Entzündungsreaktion, den bakteriellen Angriff zu beherrschen. Allerdings ist eine solche Entzündung eine zweischneidige Waffe: Sie beeinträchtigt auch den alveolären Gasaustausch, kann dadurch ein akutes Atemnotsyndrom (ARDS) begünstigen und zu einer Sepsis führen. Ob eine systemische Kortikoidtherapie dies bei hospitalisierten Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie (community-acquired pneumonia, CAP) verhindert, ist aber umstritten. In den meisten Leitlinien zur tiefen Atemwegsinfektion und Pneumonie, wird die Zusatztherapie mit Kortikoiden nicht erwähnt.

Inzwischen liegt jedoch eine ganze Reihe placebokontrollierter Interventionsstudien zur Behandlung von CAP-Patienten vor – zum Teil mit widersprüchlichen Ergebnissen. Solche Studien hat nun ein Team von Epidemiologen um Dr. Reed Siemieniuk von der Universität in Hamilton ausgewertet. Ihr Fazit: Unterm Strich deuten die Studien auf einen deutlichen Nutzen der Kortikoidbehandlung.

Sterberate um ein Drittel geringer

Die Forscher um Siemieniuk fanden insgesamt dreizehn placebokontrollierte Studien mit oraler oder intravenöser Kortikoidtherapie bei Patienten mit CAP. Ausgeschlossen hatten sie Studien, an denen ausschließlich Patienten mit COPD oder mit mechanischer Beatmung teilgenommen hatten. An den ausgewerteten Studien hatten sich mehr als 2.000 Patienten beteiligt – zumeist Männer im Alter von mehr als 60 Jahren. Patienten mit einem hohen Risiko für Kortikoid-Nebenwirkungen waren in der Regel ausgeschlossen worden, dazu zählten solche mit gastrointestinalen Blutungen in den vergangenen drei Monaten, Schwangere oder Immunsupprimierte.

In zwölf der Studien war die Sterberate ermittelt worden. Unter einer Kortikoidtherapie zusätzlich zur Antibiose starben 5,3 Prozent der Patienten, mit Antibiotika plus Placebo waren es 7,9 Prozent. Die Sterberate konnte somit absolut um 2,6 Prozentpunkte und relativ um ein Drittel verringert werden. Der Vorteil bei der Mortalität ließ sich jedoch nur bei Patienten mit einer schweren Pneumonie nachweisen, hier berechneten die Forscher eine Risikoreduktion um 61 Prozent. In der Regel galten Patienten als schwer krank, die eine mechanische Beatmung, Vasopressoren oder beides benötigten.

Aufgrund des Subgruppeneffekts und der recht großen Streuung der Ergebnisse der einzelnen Studien beurteilen die Forscher um Siemieniuk den Effekt auf die Mortalität als moderat und sprechen von einer „möglichen Reduktion“ der Gesamtsterberate. Etwas ausgeprägter scheint der Effekt einer Steroidtherapie zu sein, wenn es darum geht, eine mechanische Beatmung zu vermeiden. Relativ betrachtet wurde diese unter Kortikoiden zu 55 Prozent seltener benötigt, absolut lag der Unterschied bei 5 Prozentpunkten. Da jedoch nur in fünf Studien nach diesem Parameter geschaut wurde und nur bei 46 Patienten überhaupt mechanisch beatmet werden musste, erachten die Forscher auch hier die Evidenz für einen Nutzen der Kortikoide als moderat.

Patienten unter Kortikoiden mussten seltener auf eine Intensivstation, die Rate war um etwa ein Drittel geringer als unter Placebo. Nur drei Studien schauten nach diesem Faktor, die Forscher um Siemieniuk sehen hier ebenfalls eine moderate Evidenz zugunsten der Kortikoide.

Mehr Probanden notwendig

In vier Studien fanden die Forscher Angaben zur ARDS-Rate. Diese war unter Kortikoiden um 76 Prozent geringer. Allerdings trat ein ARDS nur bei 16 Patienten auf, was die Aussagekraft schmälert.

In den Untersuchungen lassen sich auch Hinweise finden, wonach Kortikoide die Behandlungsdauer verkürzen. So wurden in denjenigen Studien mit geringer Fehlerwahrscheinlichkeit die Patienten unter Kortikoiden einen Tag früher stabilisiert (klinische Zeichen normal, kein zusätzlicher Sauerstoff) und einen Tag früher entlassen. Die Evidenz hierfür bewertete das Team um Siemieniuk als hoch. Allerdings begünstigt die Kortikoidtherapie mit hoher Wahrscheinlichkeit auch eine therapierelevante Hyperglykämie, die Rate hierfür war unter Kortikoiden relativ um 50 Prozent und absolut um 4 Prozent erhöht.

Noch unklar ist allerdings, welche Kortikoide in welcher Dosierung und für wie lange den besten Nutzen für CAP-Patienten erzielen. Hierfür sind weitere kontrollierte Studien nötig. Eine solche Studie mit der Bezeichnung ESCAPe (Extended Steroid in CAP) läuft derzeit mit zwei verschiedenen Dosierungen von Methylprednisolon (20 und 40 mg/d).

 

Originalpublikation:

Siemieniuk RAC et al.;

Corticosteroid Therapy for Patients Hospitalized With Community-Acquired Pneumonia.

Ann Intern Med, online 11. August 2015; DOI 10.7326/M15-0715

springermedizin.de, Ärzte Woche 38/2015

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