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Pulmologie 21. April 2015

Parameter mit Vorhersagekraft

Wem wird die ambulant erworbene Pneumonie gefährlich? Nun wurde die Liste der Warnzeichen aktualisiert.

Etwa jede zwanzigste ambulant erworbene Pneumonie entwickelt sich zu einem akuten Notfall. Auf Basis der CAPNETZ-Kohorte wurden jetzt Warnzeichen für einen schweren Verlauf identifiziert.

Patienten, die wegen einer ambulant erworbenen Pneumonie (Community-Acquired Pneumonia, CAP) im Krankenhaus behandelt werden müssen, haben auch in Deutschland und Österreich eine hohe Kurzzeitmortalität. Selbst wenn bettlägerige Patienten ausgeschlossen werden, erreicht die Sterberate noch sieben Prozent und liegt damit im Bereich von anerkannten medizinischen Notfällen, wie etwa einem ST-Hebungs-Infarkt. Daran erinnern Pneumologen um Dr. Martin Kolditz von der Universität Dresden im Fachjournal „Thorax“. Die Ärzte von der CAPNETZ-Studiengruppe haben deswegen nach Prädiktoren für eine CAP als medizinischen Notfall gesucht.

Basis der Untersuchung waren die Daten von 3.427 prospektiv eingeschlossenen Teilnehmern der CAPNETZ-Kohorte. Eine CAP galt als Notfall, wenn die Patienten innerhalb von 72 Stunden oder sieben Tagen nach stationärer Aufnahme mechanisch beatmet wurden, Vasopressoren erhielten oder starben. Dies traf nach drei Tagen auf vier Prozent (n=140) und nach sieben Tagen auf fünf Prozent (n=173) aller CAPNETZ-Patienten zu.

Jede vierte Notfall-CAP tödlich

Die 30-Tages-Mortalität dieser Patienten erreichte 17 Prozent bei Verschlechterung innerhalb von drei Tagen und 27 Prozent bei Verschlechterung innerhalb von sieben Tagen gegenüber 2 Prozent bei den Patienten ohne Notfall-CAP. Bei gut einem Drittel der Notfallpatienten (37 %) hatte zum Zeitpunkt der Klinikaufnahme noch keine Notwendigkeit für eine Beatmung oder Vasopressorenbehandlung bestanden. Diese Patienten hatten mit 29 Prozent eine erheblich höhere Mortalitätsrate als Patienten, die sofort beatmet beziehungsweise kreislaufunterstützend behandelt werden mussten (8 %). Die mit 48 Prozent höchste Sterbequote fand sich bei Patienten, bei denen sich der Behandlungsbedarf erst zwischen Tag vier und sieben einstellte.

Der Vergleich der Notfallpatienten mit den übrigen CAP-Patienten enthüllte mehrere Merkmale, die unabhängig voneinander die Entwicklung eines medizinischen Notfalls ankündigten: ambulante Sauerstofftherapie, auffällige Auskultationsbefunde, multilobäre Infiltrate und veränderte Vitalzeichen wie niedriger diastolischer Druck, erhöhter Puls, Hypothermie oder Verwirrtheit.

Ergänzung der ATS/IDSA-Minor-Kriterien

Um bei Patienten, die zunächst keine Beatmung oder Vasopressoren benötigen, einen drohenden Notfall auszuschließen, eignen sich nach den CAPNETZ-Daten auch die etablierten Minor-Kriterien von ATS (American Thoracic Society) und IDSA (Infectious Disease Society of America) aus dem Jahr 2007. Dabei kann man sich, ohne die Aussagekraft zu schmälern, auf sechs der ursprünglich neun Parameter beschränken:

• Oxygenierungsindex

• multilobäre Infiltrate

• Verwirrung

• Hypotonie

• Blutharnstoff ≥ 20 mg/dl

• Hypothermie

Als optimaler Schwellenwert erwies sich das Vorhandensein von zwei Kriterien. Damit wurden eine Sensitivität von 66 Prozent und ein hervorragender negativer Vorhersagewert von 99,3 Prozent erreicht. Der positive prädiktive Wert betrug aber lediglich 2,8 Prozent.

„Unsere Daten bestätigen die dramatische Prognose von Patienten mit einer Notfall-CAP“, konstatieren Kolditz und Kollegen. Ihre Untersuchung deute aber auch darauf hin, dass sofortiges Eingreifen die Prognose bei beginnendem Organversagen verbessern könne. Um Notfall-Patienten schnellstmöglich zu entdecken, empfehlen die Pneumologen, „die in der Studie identifizierten klinischen Parameter eines akuten Organversagens zusätzlich zu den Minor-Kriterien von ATS/IDSA regelmäßig, mindestens einmal am Tag, zu überprüfen“.

 

Originalpublikation:

M. Kolditz et al.

Community-acquired pneumonia as medical emergency: predictors of early deterioration.

Thorax Online First, 03/2015;

DOI 10.1136/thoraxjnl-2014-206744

springermedizin.de, Ärzte Woche 17/2015

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