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Pulmologie 20. Februar 2014

Mortalität nicht erhöht

Niedrig dosiertes Opioid scheint bei COPD sicherer zu sein als Benzodiazepine.

Bei schwerer Dyspnoe scheint eine Opioid-Therapie in niedriger Dosierung sicher zu sein. Die Sterberate ist damit zumindest nicht erhöht.

Mit Morphin lässt sich eine schwere Atemnot bei COPD-Patienten selbst dann oft noch lindern, wenn andere Mittel kaum Erfolg versprechen. Allerdings werden Opioide bei COPD bislang recht restriktiv angewandt. In der Leitlinie der Deutschen Atemwegsliga und der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin heißt es dazu: „Der Einsatz von Morphin kann bei schwerer Dyspnoe zur Linderung beitragen. Wegen bedeutsamer unerwünschter Effekte (unter anderem Atemdepression) sollte der Einsatz auf wenige besonders beeinträchtigte Patienten mit schwerer Atemnot und Hyperventilation beschränkt und unter stationären Bedingungen eingeleitet werden.“

Inwieweit die Befürchtungen gerechtfertigt sind, ist jedoch unklar, da kontrollierte Studien fehlen. Nun liegen zumindest Daten einer schwedischen Registeranalyse vor, und die deuten für niedrig dosierte Opioide auf ein geringes Risiko für einen vorzeitigen Tod oder eine Klinikeinweisung hin.

Keine vermehrten Klinikeinweisungen

Für die Analyse haben die Autoren um Dr. Magnus Ekström von der Universität in Lund das Schicksal von mehr als 2.200 COPD-Patienten beobachtet, die auf eine Sauerstoff-Therapie eingestellt wurden. Knapp 23 Prozent hatten im weiteren Verlauf eine Opioid-Therapie erhalten, 24 Prozent eine Benzodiazepin-Behandlung und neun Prozent beides. Patienten mit Opioiden oder Benzodiazepinen waren im Schnitt schwerer krank: Sie hatten einen niedrigeren Funktionsstatus, waren in der Vergangenheit häufiger in eine Klinik eingewiesen worden und hatten einen höheren CO2-Partialdruck als Patienten ohne Opioide und Beruhigungsmittel.

Nach im Schnitt 13 Monaten waren 76 Prozent der Patienten mindestens einmal in eine Klinik eingewiesen worden, 50 Prozent waren gestorben. Insgesamt waren weder die Patienten mit Opioiden noch die mit Benzodiazepinen häufiger stationär aufgenommen worden als Patienten ohne solche Mittel. Selbst die Patienten mit höheren Dosierungen solcher Mittel mussten nicht vermehrt in eine Klinik.

Sterberate nur bei starker Dosierung erhöht

Unterschiede zeigten sich jedoch bei der Sterberate. Diese war bei niedrig dosierten Opioiden (maximal 10mg/d Morphinäquivalent oder 0,3 DDD) nicht erhöht, allerdings bei stärkeren Dosierungen: Hier war die Sterberate um 21 Prozent höher als bei den Patienten ohne Opioide und Benzodiazepine.

Bei den Patienten mit Benzodiazepinen zeigte sich bereits in niedriger Dosierung (maximal 3,3mg/d Diazepam-Äquivalent oder 0,3 DDD) eine erhöhte Sterberate (plus 18%). Bei höheren Dosierungen war die Mortalität um 23 Prozent gesteigert.

Erstaunlicherweise kam es bei Patienten mit einer Kombitherapie aus niedrig dosiertem Opioid und Benzodiazepin seltener zu einer Klinikeinweisung als bei Patienten ohne diese Mittel. Dies erklären sich die Studienautoren um Ekström damit, dass es sich dabei vor allem um sehr immobile Patienten handelte, die sehr intensiv von Pflegekräften betreut wurden und aus diesem Grund seltener in Notlagen kamen, die eine Klinikeinweisung erforderten. Allerdings war die Sterberate bei diesen Patienten ebenfalls erhöht (um 25%).

Kausalität unklar

Welche Schlussfolgerungen lassen sich nun aus dieser Studie ziehen? Die Studienautoren gehen davon aus, dass niedrig dosierte Opioide zur COPD-Therapie relativ sicher sind. Da es sich um eine retrospektive Analyse handelt, die keine kausalen Schlüsse zulässt, ist weiterhin unklar, ob hohe Dosierungen von Opioiden und Benzodiazepinen das Sterberisiko tatsächlich erhöhen. Da gerade die am schwersten Betroffenen mit diesen Mitteln in hohen Dosierungen behandelt wurden, liegt der Schluss nahe, dass diese Patienten aufgrund ihrer schweren Erkrankung früher starben, nicht wegen der Medikamente, die sie dagegen bekamen. Ekström und Mitarbeiter fordern daher in einem nächsten Schritt kontrollierte Studien, um Ursache und Wirkung zu ermitteln.

Originalpublikation: Ekström MP et al.: Safety of benzodiazepines and opioids in very severe respiratory disease: national prospective studyBMJ 2014; 348: g445

springermedizin.de/mut, Ärzte Woche 8/2014

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