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Auftreten von Asthma 7 Jahre nach Ende der SCIT. Ergebnisse der PAT-Studie
 
Pulmologie 8. September 2012

Neuer Pfeiler der Asthmatherapie

Die spezifische Immuntherapie (SIT) zeigt vor allem in der Behandlung der allergischen Rhinokonjunktivitis Erfolge. Kritisch wird ihr Einsatz in der Behandlung oder gar in der Prävention von Asthma bronchiale gesehen. Doch ist diese Skepsis auch gerechtfertigt?

Allergien und Asthma bronchiale sind weiterhin weltweit im Zunehmen. Die derzeitige Asthmaprävalenz liegt je nach Land zwischen fünf und 35 Prozent. In Österreich leiden bereits etwa sieben Prozent aller Kinder an Asthma. Die Tendenz ist dabei weiter zunehmend.

Während die Standardtherapie bei Asthma in der Regel aus einer antiinflammatorischen Basistherapie mit inhalativen Steroiden (alleine oder in Kombination mit langwirksamen Beta-2-Mimetika) oder oralen Leukotrienrezeptorantagonisten sowie einer Bedarfsmedikation mit kurzwirksamen Beta 2-Mimetika besteht, ist in letzter Zeit auch immer wieder die Sprache auf den Stellenwert der spezifischen Immuntherapie (SIT) für die Behandlung von allergischem Asthma gekommen.

Die einzige kausale Therapie bei Allergien

Die SIT zeigt vor allem in der Behandlung der allergischen Rhinokonjunktivitis bei Patienten mit Allergien gegen Pollen oder Hausstaubmilben große Erfolge. Zudem wird ein immunmodulatorischer Effekt beobachtet, der einen anhaltenden Effekt auch mehrere Jahre nach Absetzen der Therapie zeigt. Sowohl für die sublinguale Immuntherapie (SLIT) als auch für die subkutane Immuntherapie (SCIT) sind deutliche Effekte auf Symptome und Medikation der allergischen Rhinokonjunktivitis beschrieben.

Kritisch wird der Einsatz der SIT in der Behandlung oder gar in der Prävention von Asthma bronchiale gesehen. Verschiedene Leitlinien geben, wenn überhaupt, sehr zurückhaltende Statements für den Einsatz einer SIT bei Asthma ab. Doch ist diese Skepsis auch gerechtfertigt?

SIT zur Asthmatherapie

Eine aktuelle Cochrane-Analyse untersuchte 88 Studien für SCIT und Asthma, davon 42 mit Hausstaubmilben-Allergen, 27 mit Pollen, zehn mit Tierhaaren, zwei mit Schimmelpilzen, zwei mit Latex und sechs mit multiplen Allergenen. Obwohl sich eine deutliche Heterogenität der Studien ergab, zeigten sich doch durchwegs positive Effekte der Immuntherapie auf Asthma-Symptome, Medikamentengebrauch und Bronchiale Hyperreagibilität (BHR). Der standardisierte mittlere Unterschied (SMD) der Asthma Symptomen Scores zwischen behandelten und nicht-behandelten Patienten lag bei -0,59 (95% CI; -0,83/-0,35). Die „Number needed to treat“, um eine Verschlechterung der Asthmasymptome zu verhindern, lag dabei bei drei Patienten. Ein konsistenter Effekt auf die Lungenfunktion war in den Studien nicht zu finden.

Bezüglich SLIT liegt eine Metaanalyse der GA²LEN Forschungsgruppe aus dem Jahr 2009 für Hausstaubmilbenallergiker mit Asthma und Rhinitis vor. Es zeigten sich neun randomisierte, placebokontrollierte Studien, die einen Effekt der SLIT auf Asthma-Symptome (SMD -0,95; CI -1,74/-0,15; p=0,02) und Medikamentengebrauch (SMD -1,48; CI -2,7/-0,26; p=0,02) beschrieben. Auch hier lag eine relativ große Heterogenität zwischen den einzelnen Studien vor, sodass weitere größere, gut designte Studien notwendig scheinen.

In einer rezenten Arbeit an sechs- bis 17-jährigen Kindern konnte gezeigt werden, dass bei Asthmapatienten, die wegen Hausstaubmilbenallergie mit einer SCIT behandelt werden, Steroide eingespart werden können (Abfall von 330,3µg Fluticason vor Therapie auf 151,5µg nach zwei Jahren Therapie in der SCIT-Gruppe im Vergleich zu einer Änderung von 290,6µg auf 206,3µg in der Kontrollgruppe).

Eine vergleichbare Studie zeigte ähnliche steroidsparende Effekte in einer Kohorte von Erwachsenen.

SIT zur Asthmaprävention

Eine der interessantesten Studien, welche den präventiven Effekt einer SCIT gegen Gräser bzw. Birke auf die Entstehung von Asthma bei Kindern mit einer allergischen Rhinokonjunktivitis untersuchte, ist die PAT-Studie (Preventive Allergy Treatment Study).

Mittlerweile sind die Fünf- und Zehn-Jahres Follow-up-Daten nach einer dreijährigen SCIT publiziert worden. Zwei Jahre nach Beendigung der SCIT zeigten die Kinder neben einer deutlichen Besserung ihrer Rhinokonjunktivitis-Symptome eine erniedrigte Prävalenz von Asthma im Vergleich zur Kontrollgruppe (20% versus 43%; OR 2,86; CI 1,3-5,7; p <0,01).

Dieser Effekt hielt auch sieben Jahre nach der Beendigung der SCIT an (25% Asthma in der SCIT-Gruppe versus 45% in der Kontrollgruppe; siehe Grafik).

Eine offene, randomisierte Studie mit Gräser-SLIT bei 113 Fünf- bis 15-Jährigen mit Heuschnupfen zeigte, dass nach drei Jahren Immuntherapie Asthma in der Kontrollgruppe fast viermal häufiger auftrat .

Ausblick

Die positive Wirkung einer SCIT auf bestehendes Asthma ist evident. Wie auch bei der allergischen Rhinokonjunktivitis ist auch beim Asthma die richtige Indikationsstellung entscheidend.

Nur bei einer bestehenden Allergie (nachgewiesen mittels Haut-Allergietest bzw. spezifischen IgE-Antikörpern), die auch einen Gutteil der Asthmaprobleme ausmacht, ist bei einem Patienten mit leichtem bis mittelgradigem kontrollierten Asthma eine SCIT zu indizieren. Der mögliche präventive Effekt unterstützt auch den Einsatz der SCIT bei Kindern, die an Rhinokonjunktivitis leiden.

Insgesamt scheinen die derzeitigen Leitlinienempfehlungen den Stellenwert der SCIT in der Asthmatherapie zu unterschätzen. Es wäre wichtig, dass die aktuellen Ergebnisse der vorliegenden Studien in neue Leitlinien einfließen, um die SCIT als einen neuen und wichtigen Pfeiler der Asthmatherapie zu positionieren.

Für den Stellenwert der SLIT in der Asthmatherapie bedarf es noch weiterer Studien vor einer endgültigen Bewertung.

Doz. Dr. Fritz Horak

Ärztlicher Leiter des Allergieambulatorium Wien West, Wien

Der Originalartikel inklusive Literaturquellen ist erschienen im wmw Skriptum 7/12, © Springer-Verlag

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