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Pulmologie 3. Juli 2012

Hyposensibilisierung bei Kindern: Was noch zu klären wäre ...

Die spezifische Immuntherapie ist bei erwachsenen Allergikern längst etabliert. Anders sieht es bei Kindern aus, bei denen unter anderem Langzeitstudien fehlen.

In einem Positionspapier weist die European Academy of Allergology and Clinical Immunology (EAACI) auf einige Punkte hin, die noch zu klären sind, um eine solide wissenschaftliche Basis für die Hyposensibilisierung bei Kindern zu legen.

 

Bereits vor nunmehr 100 Jahren wurde die Immuntherapie bei Allergien eingeführt. Dennoch sind noch immer nicht alle Fragen, etwa zum besten Hyposensibilisierungsschema oder zum Langzeiteffekt, endgültig beantwortet. Zwar gibt es Studien zum Langzeiteffekt und zur präventiven Wirkung der spezifischen Immuntherapie auch bei Kindern. Allerdings fehle eine sichere wissenschaftliche Grundlage dafür, heißt es in dem Positionspapier, in dem es vor allem um Atemwegsallergien geht.

Der Etagenwechsel wird verhindert

Weil die allergische Rhinokonjunktivitis sich meist schon früh im Kindesalter entwickelt und die Immunreaktionen in dieser Phase leichter beeinflussbar sind, bietet sich dieses Entwicklungsphase für eine frühzeitige Intervention an, die den Verlauf der Allergie beeinflussen kann. Derzeit ist die Hyposensibilisierung bekanntlich die einzige Maßnahme, mit der sich die Ausprägung einer allergischen Rhinitis anhaltend zumindest dämpfen lässt. In der Folge wird so auch die Entwicklung der allergischen Rhinitis zu Asthma – der Etagenwechsel – verhindert. Manche Immunologen vermuten, dass der Langzeiteffekt der Hyposensibilisierung wegen des noch „jungen“ Immunsystems bei Kindern sogar größer ist als bei Erwachsenen. Unklar bleibt aber, ob sich die Ergebnisse der Immuntherapie bei Erwachsenen auch auf Kinder übertragen lassen.

Für die Wirksamkeit der subkutanen Immuntherapie bei Erwachsenen gibt es genug wissenschaftliche Belege. Bei Kindern ist dies nicht der Fall, nicht zuletzt aus ethischen Gründen im Zusammenhang mit randomisierten placebokontrollierten Doppelblindstudien. Deshalb plädiert die EAACI dafür, Studien mit niedrigerem Evidenzgrad bei Kindern nicht zu verwerfen. Die Akademie erinnert daran, dass es zudem inzwischen mehrere Studien zur sublingualen Immuntherapie als Alternative bei der saisonalen allergischen Rhinokonjunktivitis bei Kindern gibt, die die Wirksamkeit und Sicherheit der Therapie belegen.

Es fehlen Daten einer Metaanalyse

Nur wenige Daten mit ausreichendem Evidenzgrad gibt es schließlich auch zur subkutanen spezifischen Immuntherapie bei Kindern mit allergischem Asthma. So fehlen zum Beispiel Daten einer Metaanalyse randomisierter kontrollierter Studien, wie es für die Evidenzklasse Ia gefordert wird. Die EAACI weist aber darauf hin, dass es einzelne Studien gibt, in denen durchaus eine moderate Wirksamkeit bei Kindern mit saisonalem oder ganzjährigem Asthma belegt wurde. Bei milbeninduziertem Asthma konnte zudem in einer Studie die Kortikosteroiddosis signifikant verringert werden.

Zur Anwendung der sublingualen Immuntherapie bei allergischen Kindern mit Asthmasymptomen gibt es derzeit noch keinen Konsens. Auch fehlen noch klinische Studien zum Vergleich der Wirksamkeit der subkutanen und sublingualen Anwendung.

Die EAACI listet in ihrem Konsensuspapier zur Immuntherapie bei Kindern mehrere Punkte auf, die noch nicht ausreichend geklärt sind. Dazu zählen die optimale Dosierung der Allergene und die Häufigkeit der Applikation. Auch die Häufigkeit der unerwünschten Wirkungen der Hyposensibilisierungen sei besser zu dokumentieren. Zu prüfen sei zudem die Wirksamkeit und Sicherheit der Immuntherapie bei Kindern, die auf eine Pharmakotherapie nicht ansprechen. Unklar seien schließlich auch die langfristige Wirksamkeit und Sicherheit der Hyposensibilisierung. Auch die Frage, wie lange bereits Symptome bestehen müssen, bevor die Behandlung beginnen kann, müsse noch geklärt werden. Schließlich regt die Akademie die Entwicklung von Strategien an, mit denen man die Adhärenz der Kinder verbessern könnte.

Sollten Studien mit Kindern über fünf Jahre laufen?

Derzeit enthält das pädiatrische Prüfkonzept (PIP, paediatric investigation plan) als Bestandteil von Prüfungsunterlagen für die EMA (European Medicine Agency) den Verweis auf die Notwendigkeit, bei Kindern Studien über fünf Jahre laufen zu lassen, und nicht kürzer, um damit den Evidenzgrad zu erhöhen. Wie es in dem Konsensuspapier heißt, könnte dies allerdings den gegenteiligen Effekt haben. Zu prüfen sei daher, ob nicht doch „Raum für eine kürzere Studiendauer“ ist. „Wäre es ethisch vertretbar, Kindern den Nutzen einer spezifischen Immuntherapie vorzuenthalten, weil Studien in dieser Altersgruppe noch nicht den höchsten Evidenzgrad erreicht haben?“, fragt die EACCI.

Quelle: Calderon MA et al.: Ped Allergy Immunol 2012; 23 (4): 300–306

springermedizin.de/ple
, Ärzte Woche 27/28/2012

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