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Pulmologie 30. Mai 2012

Nichtinvasive Beatmung bei CAP

Welche Patienten davon profitieren.

Die nichtinvasive Beatmung (NIV) kann bei schwerer ambulanter Pneumonie die Prognose verbessern. Es profitieren vor allem Patienten mit kardialen oder respiratorischen Grunderkrankungen.

 

Die NIV ist beim akuten hyperkapnischen Atemversagen infolge COPD-Exazerbation und beim akuten kardialen Lungenödem ein etabliertes Therapieprinzip. Demgegenüber wird der Stellenwert der NIV beim hypoxämischen Lungenversagen infolge Pneumonie kontrovers beurteilt, obwohl sie in der klinischen Routine oft eingesetzt wird. Die Patienten, die sich für eine solche Therapie qualifizieren, sind bisher nicht gut charakterisiert.

Patienten und Methodik

Prospektiv untersucht wurden in der vorliegenden Studie alle konsekutiven Patienten, die in einem spanischen Universitätskrankenhaus im Zeitraum von 1998 bis 2007 mit einer NIV wegen eines akuten hypoxämischen Atemversagens infolge ambulant erworbener Pneumonie (community acquired pneumonia, CAP) auf der Intensivstation behandelt wurden.

Die Entscheidung für die NIV wurde vom diensthabenden Arzt anhand vorgegebener Kriterien und unter Berücksichtigung üblicher Kontraindikationen getroffen. Die NIV-Behandlung wurde als erfolgreich betrachtet, wenn die endotracheale Intubation vermieden werden konnte bzw. der Patient 24 Stunden überlebte. Erfasst wurden zahlreiche klinische Parameter, Laborwerte, sowie die Scores SAPS-II, APACHE-II, CURB-65 und SOFA. Von einem „de novo“-Atemversagen wurde ausgegangen, wenn keine vorbestehende kardiale oder respiratorische Erkrankung vorlag.

Ergebnisse

Während des Untersuchungszeitraums wurden 250 Patienten mit einer schweren CAP auf die Intensivstation eingewiesen. Davon erhielten 184 Patienten (74%) eine NIV über durchschnittlich 44 Stunden. Bei knapp zwei Drittel dieser Patienten war die NIV erfolgreich. Diese Patienten hatten eine geringere Mortalität und konnten früher aus der Klinik entlassen werden. Allerdings handelte es sich um Patienten mit einer geringeren Krankheitsschwere. Bei Patienten mit de novo Atemversagen war die NIV öfters erfolglos als bei Patienten mit kardialen oder respiratorischen Vorerkrankungen.

Unter den NIV-assoziierten Nebenwirkungen waren am häufigsten Druckstellen im Gesicht (31%) zu beobachten. Prädiktoren des NIV-Versagens waren in der multivariaten Analyse: radiologische Zunahme der Infiltrate, maximaler SOFA-Score, höhere Herzfrequenz, schlechtere Oxygenierung und niedrigeres Bicarbonat. Ebenso waren höheres Alter, maximaler SOFA-Score und NIV-Versagen mit höherer Krankenhaussterblichkeit assoziiert. Bei Patienten mit de novo Atemversagen, die intubiert wurden, war eine längere NIV-Therapie mit höherer Mortalität verbunden.

Schlussfolgerung

Bei Patienten mit akuter respiratorischer Insuffizienz infolge CAP ist eine erfolgreiche NIV-Therapie mit besserem Überleben in der Klinik assoziiert. Bei Vorliegen von Prädiktoren, die für ein NIV-Versagen sprechen, sollte im Hinblick auf die gesteigerte Mortalität vor allem bei Patienten mit de novo Atemversagen eine verzögerte Intubation unbedingt vermieden werden (Carrillo A. et al.: Intensive Care Med 2012; 38: 458–466).

 

springermedizin.de, Ärzte Woche 22 /2012

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