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Foto: ©iStockphoto.com/HKPNC

Dr. Robab Breyer-Kohansal, 1. Interne Lungenabteilung am Otto Wagner Spital, Wien;

Dr. Sylvia Hartl, Präsidentin der Österreichischen Gesellschaft für Pneumologie ÖGP

(v.l.n.r.)

 
Pulmologie 10. April 2012

Inhomogene Versorgungslage erfordert konkrete Maßnahmen

Forderung der Österreichischen Gesellschaft für Pneumologie: Konsequenzen aus dem österreichischen COPD-Audit ziehen und entsprechende Veränderungen einleiten.

Die im Rahmen des COPD-Audits in Österreich erhobenen Daten an 49 Spitalsabteilungen und insgesamt 800 COPD-Fällen belegen eine große Inhomogenität in der Versorgungsqualität der Betroffenen. Die Präsidentin der Österreichischen Gesellschaft für Pneumologie Dr. Sylvia Hartl ruft zum intensiven Dialog über ein Maßnahmenbündel auf, um die Therapiestandards für COPD-Patienten zu verbessern.

„Die Ursachen der teilweise enorm unterschiedlichen Vorgehensweisen der Abteilungen bei (Not)Aufnahme, Diagnose, Therapie und Entlassung von COPD-Patienten sind nicht nur im Hinblick auf den Durchschnittswert der Versorgungsqualität zu bewerten“, betont Dr. Robab Breyer-Kohansal, Assistenzärztin an der 1. Internen Lungenabteilung am Wiener Otto Wagner Spital und an der nationalen Organisation des COPD-Audits beteiligt, „sondern auch an Hand der ermittelten (positiven und negativen) Extremwerte.“

„Extremabweichungen“ mit Abteilungen diskutieren

Die ermittelten Extremwerte haben, so Kohansal, in der Patientenversorgung Bedeutung: „Wenn etwa ein Krankenhaus im Versorgungsstandard zu 100 Prozent von anderen Krankenhäusern abweicht, wird der Handlungsbedarf größer sein als in Krankenhäusern, die um 20 Prozent abweichen“. Geplant ist daher, im Gespräch mit allen betroffenen Abteilungen Verständnis für notwendige Veränderungen zu erreichen. Ziel des Audits ist die Verbesserung der Versorgungsqualität von COPD-Patienten in Österreich. „Was ein Auditprozess nicht will“, unterstreicht Kohansal, „ist ‚gute’ und ‚schlechte’ Abteilungen zu definieren. Das Ziel ist der Veränderungsprozess.“

Ergebnisse des COPD-Audits

Spitalsaufnahme – große Streubreite bei Spirometrie: Sicher ist, dass für die Feststellung des Schweregrads der COPD die Spirometrie unverzichtbar ist. Realität ist, dass bei Aufnahmen ins Spital 34 Prozent der Patienten keine Lungenfunktion mit Stadiumzuordnung nachweisen können. Dies, obwohl die meisten Patienten im vorhergehenden Jahr bereits wegen COPD stationär aufgenommen worden waren. Trotz der Dynamik, die die Lungenfunktion nach der Exazerbation haben kann, sollte eine diagnostische Spirometrie für die orientierende Stadienzuordnung erfolgen. Spätestens sechs Wochen nach der Entlassung muss sie durchgeführt werden.

Behandlungsstandards – in manchen Abteilungen an aktuelle Therapieempfehlungen anpassen: Handlungsbedarf gibt es auch bei der evidenzbasierten medikamentösen Therapie, etwa bei Medikamenten, die in den aktuellen GOLD-Guidelines nicht (mehr) empfohlen werden, wie etwa die i. v. Verabreichung von Theophyllin in der Akutbehandlung. In Österreich werden mehr als 40 Prozent der COPD-Patienten nach wie vor mit i. v. Theophyllin behandelt, in den anderen EU-Ländern sind es rund 13 Prozent.

Groß ist die Streubreite bei den Abteilungen beim Stellen der Indikation zur nicht-invasiven Beatmung (respiratorische Globalinsuffizienz): Manche Kliniken gaben an, diese Methode grundsätzlich nie anzuwenden, andere setzen die Methode, wenn erforderlich, bei allen Patienten ein. Kohansal: „Hier muss über die personelle Expertise, die technische Ausstattung und die Verlegungsmöglichkeit der Patienten in andere Abteilungen diskutiert werden.“

Obwohl 91 Prozent der Spitäler eine Intensivstation haben, geben 37 Prozent der Spitäler an, nicht immer genügend Ressourcen für die Beatmung zur Verfügung zu haben.

„Wesentlich ist“, so Kohansal resümierend, „dass die Unterschiede, die österreichweit in der Betreuung von COPD-Patienten bestehen, von den einzelnen Spitalsabteilungen beurteilt, die eigenen Betreuungsprozesse überprüft und Überlegungen angestellt werden, was im Einzelnen verbessert werden kann.“

Intensiver Dialog nötig

„Die Auditmethodik“, erläutert ÖGP-Präsidentin Hartl, „kann Unterschiede in der COPD-Behandlung zwar messen, aber nicht alles erklären. Es muss daher ein intensiver Dialog eingeleitet werden, um in den einzelnen Spitalsabteilungen ein starkes Abweichen vom österreichischen und/oder europäischen Durchschnitt zu erklären.“

Bei einzelnen Maßnahmen, so Hartl, wie beispielsweise bei der „guideline referenzierten Therapie“ könnten die Abteilungen selbst rasch feststellen, ob sie in ihrer Vorgangsweise davon abweichen oder konform agieren und gegebenenfalls entsprechende Verhaltensänderungen einleiten. Hartl: „Die Korrektur des Verhaltens beginnt hier mit dem Sichtbarmachen.“

Als wichtigste Konsequenz aus dem COPD-Audit bezeichnet Hartl, die unterschiedliche Behandlungspraxis durch konkrete Maßnahmen zu verändern. Dies könne abteilungsintern geschehen, Maßnahmen seien zu analysieren, die für alle Zentren anwendbar sind und unmittelbare Auswirkungen auf die Patienten haben. Dabei gehe es um Maßnahmen, die nicht auf große strukturelle Veränderungen mit budgetären Folgen abzielten. Hartl: „Zweck des Audits ist es, machbare Maßnahmen zu definieren, die in kurzer Implementierungszeit zu messbaren Veränderungen führen.“

1. Schritt: Verbesserung des Entlassungsmanagements

Aufgrund der hohen Wiederaufnahmeraten und der massiven Unterschiede in der Entlassungstherapie wird im ersten Schritt an der Vorbereitung der Entlassung gearbeitet.Hier soll eine Kurzinformation in Form einer Checkliste über die wichtigsten guidelinekonformen Therapieansätze sicherstellen, dass die sechs Haupttherapiepakete in Erwägung gezogen und – wenn indiziert – durchgeführt werden. Hartl: „Wichtig ist, dass die Maßnahmen nicht nur empfohlen, sondern noch vor der Entlassung konkret eingeleitet werden.“ Dabei geht es um:

  1. Diagnose/Stadium der COPD
  2. Raucher: Raucherentwöhnung anbieten.
  3. Pulmonale Rehabilitation evaluiert? Überweisung an niedergelassenen Facharzt.
  4. Schriftliche COPD-Information übergeben?
  5. Medikamenten-Inhalationsschulung abgeschlossen?
  6. Kontrolluntersuchung beim Facharzt/-ambulanz/Überweisung an konkreten Arzt

COPD-Pass

Die Patienten erhalten bei der Entlassung einen COPD-Pass mit ihren wichtigsten Krankheits-Daten. Dieser ist bei jedem Arztbesuch mitzubringen. Hartl: „Wenn die Krankenhausträger diese Maßnahmen verpflichtend einführen, kann am ehesten eine flächendeckende Wirksamkeit erreicht werden und beim Re-Audit der Effekt überprüft werden.“

2. Schritt: Verbesserung des (Erst-)Aufnahmemanagements

Im nächsten Schritt werden die Maßnahmenbündel in der (Erst)Aufnahme eingeführt. Für die Notfallaufnahme wird ein diagnostisches Bündel vorgeschlagen, das eine weitere Entscheidungshilfe für die Akuttherapie und das Triagemanagement für die Fachabteilung oder die Intensivstation definiert.

  • Diagnose/Stadium der COPD
  • Blutgase bei Aufnahme, Sauerstoffgabe: ... l/min
  • Thoraxröntgen bei Aufnahme
  • Raucherstatus erhoben
  • Medikamente
  • Indikation zur nicht-invasiven Beatmung/NIV geprüft und gestellt
  • Ko-Erkrankungen erhoben

„Diese COPD-Akutmaßnahmekarten müssen institutionalisiert, also über die Spitalsträger eingeführt werden, damit sie konkret wirksam werden“, so Hartl. Dieses Paket soll im zweiten Schritt im Jahr 2013 implementiert werden.

 

http://www.erscopdaudit.org/

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