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Screeningverfahren sind keine geeigneten Werkzeuge, um Raucher vor dem Tod durch Lungenkrebs zu bewahren. Die Zielgenauigkeit fehlt.
Foto: Privat

Dr. Klaus Kirchbacher,    

2. Medizinische Abteilung, Wilhelminenspital Wien

 
OEGP 2011 19. Oktober 2011

Problemfeld Screening des Lungenkarzinoms

Aktuelle Studienergebnisse lassen erstmals hoffen: Das Low-Dose-CT hat zur Verringerung der Lungenkrebssterblichkeit beigetragen. Es bleiben aber noch Fragen offen.

In den vergangenen Jahren wurden immer wieder Anstrengungen unternommen, Methoden für ein Lungenkrebsscreening zu finden, um die Sterblichkeit am Lungenkarzinom zu senken. Die Kriterien, die eine Reihenuntersuchung erfüllen muss, sind streng, und bisher konnte keine überzeugen. Eine groß angelegte Studie konnte nun erstmals eine signifikante Reduktion der Mortalität durch Low-Dose-CT zeigen. Die Relevanz für den Alltag wird allerdings noch heftig diskutiert. Der Rauchstopp bringt freilich schon jetzt zuverlässig eine Verringerung der Sterbezahlen.

Das Lungenkarzinom ist in Österreich und auch weltweit die mit Abstand häufigste Krebstodesursache. Im Jahr 2007 erkrankten in Österreich 3.953 Personen an Lungenkrebs (2.576 Männer und 1.377 Frauen). Im selben Jahr verstarben 3.430 Personen (2.246 Männer und 1.184 Frauen). Die Abbildung zeigt einen Vergleich der Inzidenz und Mortalität in Österreich aus dem Jahr 2007 für die häufigsten Tumorentitäten. Hier zeigt sich eindrucksvoll die hohe Mortalität des Lungenkarzinoms im Vergleich zu anderen häufigen Tumoren. So liegt das aktuelle 5-Jahres-Überleben beim Lungenkarzinom bei 16 Prozent, beim Dickdarmkrebs bei 65 Prozent und beim Brustkrebs bei 88 Prozent.

Rauchverhalten zeigt sich in Lungenkrebsraten

Bei den Männern ist die Inzidenz für das Lungenkarzinom und damit auch die Mortalität fallend, bei den Frauen sind die Werte hingegen ansteigend. Dies ist auf die geänderten Rauchgewohnheiten zurückzuführen, mit einer Reduktion des Zigarettenkonsums bei den Männern und einer Zunahme bei den Frauen. Inhalatives Rauchen ist ja bekanntlich der wesentlichste Risikofaktor für die Entstehung eines Lungenkarzinoms, mit einer Erhöhung des Risikos um etwa das 20-Fache. Bei ungefähr 80 Prozent der erkrankten Frauen und 90 Prozent der betroffenen Männer ist das inhalative Rauchen für das Lungenkarzinom verantwortlich. Durch eine Nikotinkarenz wird das Erkrankungsrisiko über die Jahre kontinuierlich reduziert, bleibt aber im Vergleich zu einem Nie-Raucher immer erhöht.

Es ist daher nur allzu logisch, dass vor allem durch eine Reduktion des inhalativen Rauchens bzw. des Rauchens überhaupt die Anzahl der „Lungenkrebs-Toten“ reduziert werden kann. Leider sind, wie in anderen Bereich der Medizin, Änderungen der Lebensgewohnheiten nur schwer umzusetzen. Erschwerend kommt hierzulande die im Vergleich zu anderen europäischen Staaten fehlende Unterstützung durch entsprechend einschränkende Tabakgesetze hinzu.

Wie zahlreiche andere Tumoren wird das Lungenkarzinom aufgrund von Symptomen und daher häufig erst in einem fortgeschrittenen, unheilbaren Stadium diagnostiziert. Etwa 25 Prozent der Patienten sind zum Zeitpunkt der Diagnose primär operabel. Selbst im Stadium I beträgt das 5-Jahres-Überleben nur etwa 70 Prozent.

Screening

Um die Mortalität des Lungenkarzinoms zu senken, wurden in den vergangenen vier Jahrzehnten verschiedene Screeningmaßnahmen erprobt, mit dem Ziel, eine Diagnosestellung noch in einem möglicherweise heilbaren Stadium zu stellen. Eingesetzt wurden zunächst Lungenröntgen und Sputumzytologie. In den 1970er und 1980er Jahren wurden von den drei renommierten nordamerikanischen Kliniken Johns Hopkins, Memorial Sloan Kettering Cancer Center und Mayo-Klinik diesbezüglich Untersuchungen angestellt. Insgesamt wurden über 30.000 Männer, die älter als 45 Jahren waren und eine entsprechende Nikotinanamnese aufwiesen, untersucht. Weder durch eine zum Lungenröntgen zusätzlich durchgeführte Sputumzytologie im Vergleich zu alleinigem Lungenröntgen noch durch die fixe Kombination von Sputumzytologie und Lungenröntgen im Vergleich zu „usual care“ konnte eine Senkung der Mortalität erzielt werden.

Screening mittels Low-dose-CT

Als nächster Schritt wurden Screeninguntersuchungen mittels Computertomographie untersucht. Da eine normale Computertomografie vor allem aufgrund der Strahlenbelastung und der langen Aufnahmedauer für ein Screening nicht geeignet ist, verwendet man sogenannte „Low-dose CT´s“ (LDCT), die eine deutlich geringere Strahlenbelastung aufweisen und ohne Kontrastmittel und innerhalb eines Atemmanövers durchgeführt werden. Eine erste Studie in Japan aus dem Jahr 1999 verglich an 1.369 Hochrisiko-Patienten (> 50a, > 20 Packungsjahre) ein einfaches Lungenröntgen mit LDCT. Mit dem LDCT wurden 15, mit dem Lungenröntgen bei denselben Patienten nur vier Karzinome gefunden. 93 Prozent der Tumoren befanden sich im Stadium I. Eine große amerikanische Studie (ELCAP) wurde 1999 im Lancet veröffentlicht und zeigte ähnliche Ergebnisse. An 1.000 ehemaligen oder aktiven Rauchern wurden ein Lungenröntgen (pa und seitlich) und eine LDCT durchgeführt. Mittels LDCT konnten dreimal so viele suspekte, nicht-kalzifizierte Knoten entdeckt werden wie mit dem Lungenröntgen (23% vs 7%). Maligne Tumoren waren in LDCT-Untersuchungen viermal häufiger (2,7% vs 0,7%) und Tumoren im Stadium I sechsmal häufiger (2,3% vs 0,4%) als bei den Lungenröntgen. Insgesamt befanden sich 85 Prozent der Tumoren im Stadium I.

Die international angelegte Folgestudie (IELCAP, NEJM 2006) untersuchte 31.567 Personen. Es fanden sich 484 Lungenkarzinome (1,5%). Davon waren 85 Prozent im klinischen Stadium I und hatten ein geschätztes 10-Jahres-Überleben von 88 Prozent. Allerdings hatten diese Studien keinen Kontrollarm. Eine Zusammenfassung von mehreren Studien mit LDCT ohne Vergleichsarm (sog. observational studies) mit insgesamt 64.475 Personen ergab in der Erstuntersuchung etwa 20 Prozent (7 – 53%) suspekte Läsionen, bei einem Prozent (0,4 – 2,7%) fand sich ein Lungenkarzinom, wovon 81 Prozent (50 – 100%) im Stadium I waren.

DANTE und NLST

Diese sehr ermutigenden Ergebnisse konnten in einer randomisierten italienischen Studie (DANTE, 2009) nicht bestätigt werden. Nach median drei Jahren Nachbeobachtung zeigte sich durch die Verwendung eines jährlich durchgeführten LDCTs im Vergleich zu einem Lungenröntgen zu Beginn, gefolgt von jährlichen klinischen Kontrollen, keine Reduktion der Mortalität. In der LDCT-Gruppe waren 4,7 Prozent Karzinome (54% Stadium I), in der Lungenröntgengruppe 2,8 Prozent Karzinome (34% Stadium I) zu finden.

Im Herbst 2010 sorgten die ersten veröffentlichten Daten einer amerikanischen Studie (National Lung Screening Trial, NLST, Vollpublikation online NEJM 29.6.2011) für eine Änderung der Lage. Erstmals konnte durch eine Screeninguntersuchung eine Reduktion der Lungenkrebsmortalität nachgewiesen werden. Insgesamt wurden in dieser Studie 53.454 Personen mit einem definierten Risiko (55 – 74a, mindestens 30 Packungsjahre, Ex-Raucher seit weniger als 15 Jahren) betreut. LDCT wurde mit Lungenröntgen verglichen, wobei insgesamt drei Screeningrunden mit einjährigem Abstand vorgesehen waren. Es zeigte sich bei einer medianen Nachbeobachtungszeit von 6,5 Jahren eine relative Reduktion der Mortalität um 20 Prozent. Allerdings fand sich eine sehr hohe Anzahl falsch positiver Befunde von 96 Prozent in der LDCT-Gruppe und 95 Prozent in der Lungenröntgen-Gruppe. Selbst die Autoren der Studie bemerken in ihrem Kommentar zur Untersuchung an, dass die erhobenen Daten nicht ausreichen, um nun ein generelles Screening zu empfehlen. Es bedürfe noch weiterer Analysen, wie hinsichtlich der Kosteneffektivität oder der Nutzen-Risiko-Ratio.

Andere Methoden, die zur Verbesserung des Screenings ebenfalls untersucht werden, sind beispielsweise die radiologische Beurteilung der Geschwindigkeit des Tumorwachstums (Volume doubling time, VDT), Beurteilung der metabolischen Aktivität des Tumors (PET) oder die Verwendung von Biomarkern wie Genanalysen, tumorassoziierten Antikörpern und einigem mehr. Klassische Tumormarker (CEA, SCC, NSE, …) sind für das Screening nicht geeignet.

Negative Auswirkungen des Screenings

Trotz oder gerade wegen der ermutigenden Ergebnisse der NLST muss auf die negativen Auswirkungen des Screenings hingewiesen werden: Hohe Anzahl falsch-positiver Befunde mit entsprechender psychologischer Belastung der Betroffenen und nachfolgenden eventuell nicht notwendigen invasiven Abklärungen, Gefahr der Überdiagnose (d. h. Diagnose von Karzinomen, die der Betroffene nie erlebt hätte) mit daraus resultierenden unnötigen Belastungen, Gefährdung durch die Strahlendosis der meistens mehrfach durchgeführten LDCTs und unklare Kosten. Bei aller Wertschätzung der Anstrengungen, ein sinnvolles Screening für das Lungenkarzinom zu etablieren, ist ein verstärktes Bemühen hinsichtlich Nikotinkarenz sicherlich wertvoller, mit einer absoluten Risikoreduktion von 80 bis 90 Prozent, und vermutlich auch ökonomischer.

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Von K. Kirchbacher, Ärzte Woche 42 /2011

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