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Pulmologie 5. Jänner 2011

Nach Luft ringen

Der typische COPD-Patient sieht heute anders aus.

Die COPD ist eine Erkrankung, die aufgrund ihrer zunehmenden Häufigkeit in das Bewusstsein der Bevölkerung gerückt ist. Jeder Vierte im Alter über 40 leidet in Österreich an einer Obstruktion der Atemwege. Das Rauchverhalten führt dazu, dass immer jüngere Patienten an COPD erkranken und die Zahl der an Lungenobstruktion erkrankten Frauen zunimmt.

Es handelt sich bei der COPD um eine chronisch obstruktive Lungenerkrankung, wobei zusätzlich ein Lungenemphysem bestehen kann. Die Leitsymptome sind langsam progrediente chronische Atemnot, Leistungsintoleranz, chronischer Husten und ein produktives Sputum. Diese Symptome führen dazu, dass Patienten mit COPD in ihrem Alltag viele (lebens-)notwendigen Hürden nicht mehr bewältigen können. Der tägliche Einkauf der Lebensmittel wird somit zu einem Kraftakt. Dies führt häufig zu sozialer Isolation, Depression und aggraviert die Beschwerden, sodass der Krankheitsverlauf in einen „Circulus vitiosus“ mündet, aus dem die Betroffenen keinen Ausweg mehr finden.

Erstaunlich ist, dass sich das Bild des typischen Patienten mit COPD wandelt. Es handelt sich heute zunehmend um jüngere Menschen, die Zahl der Frauen nimmt merklich zu. Neben dem Rauchen sowie dem Passivrauchen gilt die Feinstaubbelastung als wichtigster Risikofaktor. Hinzu kommen rezidivierende respiratorische Infekte in der Kindheit, Asthma in der Kindheit sowie Asthma der Eltern.

Diagnostik

Besteht aufgrund der Anamnese (Leitsymptome und Risikofaktoren) eine erhöhte Wahrscheinlichkeit für eine COPD, dann ist eine Spirometrie indiziert. Dabei kann festgestellt werden, ob eine Obstruktion vor und nach Broncholyse vorliegt (FEV1/FVC < 0.7). Wenn diese Voraussetzung gegeben ist, kann eine Einteilung der Schweregrade (GOLD I-IV anhand der FEV1) erfolgen (siehe Grafik 1). Zusätzlich sollte eine erweiterte Diagnostik mit Blutgasanalyse, Bildgebung, eventuell Lungendiffusionsmessung, Belastungsuntersuchungen und kardiovaskulärer Abklärung erfolgen.

Die Ursache einer COPD-Exazerabation liegt bei etwa jedem zweiten Fall in einer bakteriellen Infektion. Die Gabe von Antibiotika ist aus diesem Grund vorsichtig abzuwägen. Neben der inhalativen antiobstruktiven Therapie spielt vor allem die Gabe von Kortikosteroiden eine wichtige Rolle. Wichtig ist, darauf zu achten, dass die Patienten nicht in eine respiratorische Partial- oder gar Globalinsuffizienz geraten. Hier ist eine Blutgasanalyse notwendig, da eine mögliche Hyperkapnie sonst nicht diagnostiziert werden kann. Besteht keine Möglichkeit zu einer Blutgasanalyse, so ist zumindest darauf zu achten, dass die Sättigung über 92 Prozent liegt. Die Gabe von Theophyllin ist in der akuten Exazerbation einer COPD nicht indiziert. Hier zeigt die Erfahrung, dass die Nebenwirkungen gegenüber dem Nutzen überwiegen.

Es werden als inhalative Bronchodilatatoren kurzwirksame ß-Mimetika, wenn notwendig in Kombination mit Anticholinergika mittels Spacer, empfohlen (siehe Grafik 2). Ohne Spacer gelangt der Inhaltsstoff in der Regel nicht an den gewünschten Wirkungsort. Die Kortikosteroidtherapie (z. B Aprednisolon 25mg 2x täglich) sollte bei Besserung der Beschwerden rasch reduziert und abgesetzt werden. Es wird empfohlen, die Therapiedauer auf maximal zwei Wochen zu beschränken. Ein Absetzen ist dann noch problemlos möglich.

Als Antibiotika haben sich Ampicilline (+Betalaktam) und Cephalosporine der zweiten und dritten Generation bewährt. Eine stationäre Aufnahme ist dann indiziert, wenn trotz der antiobstruktiven und antibiotischen Therapie keine Besserung zu erkennen ist. Alarmzeichen sind eine Verschlechterung der Vigilanz (Hyperkapnie) sowie eine Beeinträchtigung der Nahrungsaufnahme, wichtig ist es auch, bestehende Komorbiditäten zu berücksichtigen.

Langzeitsauerstofftherapie

Die Indikation zur Langzeitsauerstofftherapie besteht bei einem paO2 < 55 mmHg. Diese sollte genau dosiert sein und regelmäßig kontrolliert werden. Die Dosierung ist in Ruhe, bei Belastung und im Schlaf zu evaluieren. Eine Therapie bei Bedarf ist wirkungslos. Ein Nutzen in Hinblick auf die Mortalität des Patienten ist nur dann gegeben, wenn die O2-Therapie für mindestens 16 Stunden täglich verabreicht wird.

Pneumologische Rehabilitation

Die pneumologische Rehabilitation ist ab dem Stadium II nach GOLD indiziert. Der Irrglaube, dass Patienten bereits in einem zu schlechten Zustand für eine Rehabilitation seien, hält viele Ärzte davon ab. Aber es gilt die Grundregel: „Es gibt keinen Patienten, für den sich die Rehabilitation nicht lohnt.“

Bei COPD-Patienten beginnt die Rehabilitation bereits auf der Intensivstation. Nach der Entlassung aus dem Spital ist neben Ausdauer und Krafttraining auch ein Training der inspiratorischen Atemmuskulatur möglich und notwendig. Gerade jene, die an Muskelmasse verloren haben, profitieren am meisten von einem Rehabilitationsaufenthalt. So hat sich nicht nur das Bild der COPD verändert, auch das Wissen um die Erkrankung hat deutlich zugenommen. So sind wir heute in der Lage, Patienten mit COPD eine breite therapeutische Palette anzubieten.

 

Dr. Ralf-Harun Zwick ist Oberarzt an der Internen Abteilung des KH Tulln.

Von Dr. Ralf-Harun Zwick, Ärzte Woche 1 /2011

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