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Foto: Privat
Prof. Dr. Mehrdad Baghestanian Universitätsklinik für Innere Medizin II, MedUni Wien
 
Pulmologie 7. April 2010

Neue Betablocker breiter einsetzbar

Warum die dritte Generation tatsächlich besser ist.

Eine der Überraschungen beim Kongress der European Respiratory Society in Wien vorigen Jahres war die Aussage einiger Experten, dass Asthma und COPD als Kontraindikationen für Betablocker aufgrund neuer Erkenntnisse zu überdenken sein könnten (siehe „Asthma-Therapie mit Betablockern?“ Ärzte Woche Ausgabe 45 vom 5. November 2009). Der Grund liegt in der Weiterentwicklung dieser Arzneimittelgruppe seit den Anfängen, die von den nicht-selektiven Medikamenten inzwischen zu Betablockern mit verschiedenen Ausprägungen der dosisabhängigen Selektivität führten. Was für einen Betablocker untersucht wurde, so die Aussage, könne daher nicht für alle Betablocker verallgemeinert werden.

Die Ärzte Woche wollte mehr über die Hintergründe wissen und sprach aus diesem Grund mit Prof. Dr. Mehrdad Baghestanian, Universitätsklinik für Innere Medizin II, der als Pulmologe und Angiologe beide Seiten dieser Arzneimittel kennt.

Herr Prof. Baghestanien, woher kommt das Umdenken bei den Kontraindikationen für Betablocker?

Baghestanian: Als die ersten Betablocker auf den Markt kamen, war leicht zu beobachten, dass sie zu Obstruktionen der Atemwege führten oder diese verstärkten. Nun haben Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen aller Art oft auch Lungenkrankheiten. Nicht zuletzt spielt hier das Rauchen eine große Rolle, das sowohl bei der Koronaren Herzkrankheit (KHK) als auch bei der COPD einer der wichtigsten Risikofaktoren ist.

Unter den COPD-Patienten gab es schon immer eine Gruppe, bei der der kardiale Nutzen größer war als die Bedenken bezüglich des Abfalls des FEV1. Bei Menschen mit einer Asthmaerkrankung ist die Sachlage nicht so einfach, da die bronchiale Reaktion durch die Hyperreagibilität der Atemwege oft unberechenbar ist. Hier sind die Fachleute immer noch sehr zurückhaltend mit der Verordnung von Betablockern.

Welche Rolle spielen die Entwicklungen neuerer Betablocker?

Baghestanian: Seit kardioselektive Präparate entwickelt wurden, hat sich die Bedeutung der Betablocker generell enorm erhöht. Sie werden heute bei Krankheiten eingesetzt, bei denen sie früher kontraindiziert waren, etwa bei Herzinsuffizienz. Die neueste, nämlich dritte Generation, vertreten vor allem durch Carvedilol und Nebivolol, zeichnet sich nicht zuletzt dadurch aus, dass sie keine intrinsische sympathomimetische Aktivität zeigt, stoffwechselneutral ist, also keine prodiabetische Nebenwirkung hat, und insbesondere auch vasodilatativ wirkt. Bei Carvedilol kommt dieser Effekt hauptsächlich über die Aktivierung der Alpharezeptoren zustande, bei Nebivolol durch die Aktivierung des NO-Systems. Durch den Anstieg des Stickstoff-Monooxids (NO) kommt es zur Muskelrelaxation und Vasodilatation. Damit können z. B. auch Patienten mit fortgeschrittener PAVK Betablocker der dritten Generation verordnet werden.

Vor allem Patienten mit arterieller Hypertonie, die zu einer hyperdynamischen Regulation mit Tachykardie neigen, profitieren sehr vom Einsatz der Betablocker der dritten Generation. Zudem führen diese Betablocker praktisch zu keiner Gewichtszunahme, eine häufige unerwünschte Nebenwirkung von älteren Betablockern. Die Gewichtszunahme ist ein Faktor, der die Entstehung von Diabetes mellitus unter Medikation mit älteren Betablockern begünstigt.

Sind die „alten“ Betablocker also heute obsolet?

Baghestanian: Bei der Indikation Koronare Herzkrankheit können auch Bisoprolol oder Metoprolol eingesetzt werden. Diese beiden haben jeweils eine Selektivität von etwa 15 : 1 bezüglich ihrer Bindungshäufigkeit an Beta-1- versus Beta-2-Rezeptoren. Seit einer Meta-Analyse im Jahr 2004 wird von einer Verordnung von Atenolol abgeraten.

Die COMET-Studie zeigte eine Überlegenheit von Carvedilol gegenüber Metoprolol bei Patienten mit Herzinsuffizienz, allerdings wurde Metoprolol in einer vergleichsweise niedrigen Dosierung und vor allem in einer anderen Galenik eingesetzt, als es heute Standard ist. In den Guidelines ist heute Nebivolol bei Herzinsuffizienz die Therapie der ersten Wahl. Nebivolol hat eine ß1/ß2-Selektivität von über 40 : 1, und meiner Erfahrung nach ist der selektivste Betablocker auch jener, von dem die Patienten mit Herzinsuffizienz am meisten profitieren. Ganz besonders, eben aufgrund der erwähnten hohen Selektivität, wenn gleichzeitig eine chronisch obstruktive Lungenerkrankung, also COPD, besteht. Dazu kommt, dass Carvedilol aufgrund seiner kurzen Halbwertszeit dreimal täglich eingenommen werden sollte, während Nebivolol eine Halbwertszeit von über 20 Stunden hat.

Falls nun ein Patient aufgrund pulmonarer Symptomatik auf einen neuen Betablocker umgestellt werden soll, wie geht man hier am besten vor?

Baghestanian: Wichtig ist, mit niedrigen Dosen zu beginnen. Bei Bedarf, also bei erhöhtem Blutdruck oder einem Ruhepuls über 65, kann langsam bis zu 10 mg Nebivolol täglich gesteigert werden.

Das Gespräch führte Livia Rohrmoser.

Livia Rohrmoser, Ärzte Woche 14 /2010

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