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Pulmologie 17. November 2009

Kortikosteroide ohne klarer Diagnose

Zur Feststellung von Asthma bedarf es nicht nur der Spirometrie.

Die Diagnose Asthma ist schnell gestellt, aber nicht immer korrekt. Zwei Vorträge beim ERS-Kongress befassten sich mit dem Thema aus Sicht der Allgemeinmedizin.

Die beiden Vortragenden aus England – Dr. Mike Thomas, Asthma U.K. Senior Research Fellow, University Aberdeen und zweimal wöchentlich in der allgemeinmedizinischen Praxis tätig, sowie der Pulmologe Prof. Dr. Ian Douglas Pavord, Institut für Lungengesundheit, Leicester – sind sich weitgehend über den richtigen Weg der Diagnose einig.

Zur Frage, ob Asthma generell über- oder unterdiagnostiziert wird, meinte Thomas: „Beides“. Allerdings beginne das Problem schon damit, dass es bis heute keine wirklich klare und allgemein anerkannte Definition von Asthma gebe. „Jahrelang wurde uns Allgemeinmedizinern gesagt, wir unterdiagnostizierten Asthma“, erinnerte sich der praktizierende Hausarzt. „Das wurde so lange getrommelt, dass heute bereits das Gegenteil konstatiert werden kann: Jeder Patient mit Lungensymptomen bekommt sofort den Stempel ,Asthma‘ aufgedrückt, bis das Gegenteil bewiesen wird.“

Beim kleinsten Verdacht Kortikoidtherapie?

Das zeigte sich auch, als englische Forscher für eine Studie steroid-naive Asthmapatienten suchten. Die Probandensuche scheiterte daran, dass die meisten Patienten Kortikosteroide verschrieben bekamen, bevor die Diagnose Asthma überhaupt gestellt war.

Die Global Initiative For Asthma (GINA) definiert Asthma als eine chronische entzündliche Erkrankung der Atemwege, in der viele Zellen und zelluläre Elemente eine Rolle spielen. Die chronische Inflammation ist mit Hyperreagibilität der Atemwege assoziiert, die zu wiederholten Episoden von Giemen (Wheezing), Atemlosigkeit, Brustenge und Husten führt. Und die eingeschränkte Lungenfunktion ist sehr verbreitet, variabel und oft reversibel. Die erste Warnung, die Thomas aussprach, betrifft das Wheezing: „Patienten und Angehörige verwechseln manchmal jede laute Atmung mit Giemen.“

Verlässlichkeit von Asthma-Tests

Welche Tests können nun bei der Diagnose Asthma wie gut helfen? Beide Experten zitierten hier dieselben drei Arbeiten1, deren Ergebnisse in der Tabelle „Sensitivität von Asthmatests“ zusammengefasst sind.

Die Peakflowmetrie schneidet hier sehr schlecht ab. Die Experten empfehlen denn auch die Spirometrie als ersten Test. Mit ihr kann außerdem geklärt werden, ob es sich um eine obstruktive Erkrankung handelt. Liegt der FEV1/FVC-Quotient über 0,7, ist keine Obstruktion vorhanden, sind die möglichen Differenzialdiagnosen wesentlich weiter gefasst und nicht unbedingt pulmonal.

Umgekehrt bedeutet eine normale Lungenfunktion aufgrund der Variabilität der Krankheit noch nicht, dass es sich um kein Asthma handelt.

Optimal wären Messungen, während der Patient symptomatisch ist, so das möglich ist.

Hyperreagibilitätstests und die Messung der Atemwegsinflammation mittels Zählung der Eosinophilen im Sputum und FeNO-Messung (Fraktioniertes exhaliertes Stickstoffmonoxid) dienen aufgrund ihrer hohen Sensitivität dem sicheren Ausschluss von Asthma.

Umgekehrt sind diese Entzündungszeichen in 70 bis 80 Prozent der unbehandelten (!) Asthma-Erkrankten präsent.

Gleichzeitig sind beide Inflammationstests ganz unabhängig von der Diagnose ausgezeichnete Marker dafür, wie gut ein Patient auf eine Behandlung mit Kortikosteroiden ansprechen wird.

Test mit Weitsicht auf Therapie

Pavord sprach sich dafür aus, eher auf Tests zu achten, die beim Finden der richtigen Behandlung helfen, statt lediglich bei der Krankheitsbenennung. Wenn sich der Arzt nun zu einer Kortikosteroid-Therapie entschließt, stellt sich die Frage nach der Intensität der Therapie. Hier zitierte Pavord eine Arbeit von Green2, nach der eine Steroidtherapie anhand der Eosinophilenzahl im Sputum klar besser ist als eine nach der Symptomatik.

Wichtig ist für Pavord auch die Warnung vor übertriebenem Antibiotikagebrauch, wenn Patienten mit rekurrierenden „Atemwegsinfektionen“ kommen. Hier müsste „Infektion“ mit „Inflammation“ übersetzt werden, die zwar durch Infektionen bedingt sein kann, aber nicht muss.

1 Goldstein MF et al. Chest 2001; 119:1001-1010. Hunter CJ et al. Chest 2002;121:1051-1057. Smith AD et al. Am J Respir Crit Care Med 2004;169: 473-478.

2 Green RH et al, Lancet 2002;360:1715-21

Tabelle:
Sensitivität von Asthma-Tests
TestSensitivität in Prozent
  Hunter Smith Golstein
Methacholin PC20 91 n/a 86
Hypertone Salzlösung n/a 88 n/a
FeNO n/a 88 n/a
Eosinophile im Sputum 72 86 n/a
PEF Variabilität 43 0 54
Bronchodil. Reversibilität 49 41 6
ICS Reversibilität n/a 24 n/a

 

Von Livia Rohrmoser, Ärzte Woche 47 /2009

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