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Pulmologie 28. Oktober 2009

Unkontrollierbares Asthma

Phänotyp-basierte Therapie kann besser sein als eine Leitlinien-orientierte Behandlung.

Was tun, wenn das Asthma eines Patienten einfach nicht in den Griff zu bekommen ist? Prof. Dr. Ian Douglas Pavord, Institut für Lungengesundheit, Leicester, UK, schlug beim ERS-Kongress eine Checkliste von A bis E vor.

„Wir reden hier von Patienten, die bei maximaler verträglicher Dosis immer noch exazerbieren und bei denen es um den Schritt zur toxischen Therapie geht“, betonte Pavord. Bei ihnen ist die symptombasierte Therapie entsprechend den Leitlinien unter Umständen die falsche. Haldar et al.1 spezifizierten in einer Clusteranalyse die Phänotypen des Asthmas. Jener Patiententyp, der starke Entzündung bei geringen Symptomen hat, wird untertherapiert, während Patienten, die bei geringer Entzündung relativ schnell symptomatisch werden, eventuell übertherapiert werden.

Basierend auf diesen Phänotypen schlug Pavor bei schwierigen Patienten eine Checkliste vor, die im Englischen alphabetisch geordnet werden kann: Airway hyperresponsiveness (Hyperreagibilität), Bronchitis (im Sinne von Atemwegsinflammation, nicht -infektion), Cough reflex hypersensitivity (pathologischer Hustenreflex), Damage on airway (irreversible Atemwegsschäden), Extra-pulmonary factors (wie Hyperventilationssyndrom, Compliancefragen etc.).

Zunächst sollte die Patientengeschichte auf Hinweise auf diese Faktoren überprüft werden. Hyperreagibilität ist für viele täglich wechselnde Symptome und eine große Variabilität in der Obstruktion verantwortlich, reagiert auf Bronchodilatatoren und die Bronchien dilatieren auch, wenn der Patient tief atmet.

Entzündungen der Atemwege sind eosinophil oder neutrophil, reagieren nicht oder schlecht auf Bronchodilatation, aber auf Kortikoidtherapie, sind sehr oft mit Exazerbationen assoziiert, vor allem wenn A und D auch zutreffen. Berücksichtigt man die Faktoren in der Therapie des bisher nicht kontrollierbaren Asthmas, ergeben sich folgende Möglichkeiten: Überwiegt die Hyperreagibilität (A), stehen die bronchiale Thermoplastie und Anti-TNF zur Auswahl, „obwohl die neuesten klinischen Studien zu Anti-TNF sehr ernüchternd waren“, erklärte Pavord, vor allem wegen der Nebenwirkungen. Überwiegt die eosinophile Inflammation (B), empfiehlt Pavord orales Prednisolon, eventuell Omalizumab, Mepolizumab, Antimykotika bei Aspergillus-Allergikern sowie eventuell orale steroidsparende Medikamente. Bei Neutrophilie kann eine Langzeittherapie mit niedrig dosierten Makroliden angedacht werden, hier sollte aber noch weiter diagnostiziert werden. Bei überwiegend pathologischem Husten sollte eine eventuelle ACE-Hemmer-Therapie überdacht werden, und falls der Patient raucht, ist eine Antirauchertherapie angesagt.

Bei irreversiblen Atemwegsschäden sollte die Ursache dieser Schäden – meistens das Rauchen – beseitigt werden. Eventuell hilft auch Tiotropium oder eine operative Reduktion des Lungenvolumens.

1 Haldar P et al., Am J Respir Crit Care Med 2008;178:218-224

Von Livia Rohrmoser, Ärzte Woche 44 /2009

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