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Pulmologie 6. Oktober 2009

Missachtung der Komorbiditäten

Wer COPD behandelt, therapiert meist auch kardiovaskuläre Erkrankungen.

COPD steht recht selten für sich allein. Die Gründe dafür sind vielfältig, werden aber oft in allgemeinen Entzündungsreaktionen vermutet. In den Leitlinien finden Komorbiditäten allerdings nur wenig Beachtung.

„Wir konzentrierten uns auf Lungenkrankheiten, wenn wir ans Rauchen dachten“, sagt Prof. Dr. Leonardo M. Fabbri, Universität Modena, Italien, beim ERS-Jahreskongress. „Aber die Epidemiologie macht deutlich, dass das Rauchen gar nicht primär auf die Lunge wirkt. Sieht man sich die mit dem Rauchen assoziierten Todesursachen an, dann steht an erster Stelle der Herzinfarkt, gefolgt von Krebs und zerebrovaskulären Erkrankungen, und erst an vierter Stelle folgt die COPD.“

Gefährlicher Zigarettenrauch

Rauch geht also durch die Lunge hindurch und beeinflusst simultan mehrere Organe. Die Folge: Wenn Raucher wegen ihrer Lungenprobleme zum Arzt kommen, haben sie fast immer Begleiterkrankungen. Eine relativ neue Hypothese vermutet dahinter Autoimmunprozesse1.

Wie oft diese Komorbiditäten übersehen werden, zeigt eine Studie von Rutten2, nach der nicht nur bei rund 40 Prozent der von Allgemeinmedizinern mit COPD diagnostizierten Patienten diese Diagnose falsch war. Darüberhinaus wiesen sowohl unter den richtig als auch unter den falsch mit COPD diagnostizierten Patienten rund 20 Prozent eine undiagnostizierte und unbehandelte Herzinsuffizienz auf. Die „Gegenprobe“ läuft gerade, und die vorläufigen Daten zeigen, dass unter den mit chronischer Herzinsuffizienz diagnostizierten Patienten 29 Prozent eine undiagnostizierte COPD haben. Hawkins3 beschreibt die Problematik, anhand klinischer Zeichen diagnostisch zwischen den beiden Krankheiten zu unterscheiden, im Detail. Fabbri betont: „Möglicherweise braucht es dafür ausgefeilter bildgebender Techniken wie MRI.“ Das gilt ganz besonders für jene Patienten, die neben der COPD eine Herzinsuffizienz mit präklinischer Linksventrikelfunktion haben.

COPD und andere Krankheiten

Aber nicht nur kardiologische Erkrankungen sind mit COPD assoziiert, sondern auch etwa rheumatoide Arthritis, Psoriasis oder chronisch entzündliche Darmerkrankungen. Eine Studie aus Lund, Schweden, sieht Anzeichen für gemeinsame entzündliche Signalwege in beiden Krankheiten4. Und nicht zuletzt haben COPD-Patienten häufig auch ein metabolisches Syndrom. Insofern sieht Fabbri die GOLD-Stadien als nur begrenzt sinnvoll an. „Es ist sinnlos, von einer milden COPD zu sprechen, wenn der Patient aufgrund von einigen Komorbiditäten die gleich schlechte Lebenserwartung hat wie ein Patient mit schwerer COPD und den gleichen Komorbiditäten.“

Allerdings wirkt die Behandlung der COPD auch auf die Komorbiditäten. Deutlich zeigt das etwa die Uplift-Studie, nach der die Wirkung von Tiotropium auf die Lungenfunktion sehr stark mit den signifikanten Effekten auf die kardiovaskulären Begleiterkrankungen assoziiert ist. Auch die Daten von Roflumilast verweisen auf systemische Effekte wie etwa Gewichtsverlust in der größtenteils übergewichtigen Studiengruppe. Bekannt ist auch, dass der bei COPD so dringend empfohlene Rauchstopp sich primär auf das Lungenkrebsrisiko sowie auf jenes der kardiovaskulären Erkrankungen auswirkt und nur sekundär auf die Lunge. Ebenso wirkt die pulmonale Rehabilitation sicherlich auf vielen Ebenen, und es hat guten Grund, warum sie Ernährungsempfehlungen beinhaltet.

Umgekehrt hat die Behandlung von Begleiterkrankungen Auswirkungen auf die COPD-Erkrankung. Mancini et al. wiesen nach, dass die Kombination von ACE-Hemmern oder ARBs mit Statinen die Rate an Hospitalisierungen und die Mortalität aufgrund von COPD senkt, und zwar nicht nur in der Studienkohorte mit hohem kardiovaskulärem Risiko, sondern auch in jener mit niedrigem kardiovaskulärem Risiko5. Möglicherweise deshalb, weil Statine die hsCRP-Werte senken. In Versuchen an Mäusen konnten mit Statinen künstlich induzierte Emphyseme reduziert werden. Das lässt Forscher hoffen, dass Statine generell das Remodelling der Gewebe positiv beeinflussen.

Hoffnung liegt auf Betablockern

Last but not least kommen die altbewährten Betablocker in der Pulmologie zu neuen Ehren. Fabbri zitiert aus eine Studie von Dransfield6: „Die Verwendung von Betablockern bei COPD-Patienten war mit einer Verringerung der Mortalität assoziiert und wurde von hospitalisierten Patienten mit COPD-Exazerbationen gut vertragen.“ Kardiologische Leitlinien zur Herzinsuffizienz empfehlen inzwischen die Verwendung von Betablockern bei Patienten mit COPD. Umgekehrt konnte auch nachgewiesen werden, dass Beta-Agonisten bei Patienten mit Herzinsuffizienz und COPD die Mortalität erhöhen.

Allerdings finden diese Informationen nur sehr bedingt den Weg in die Leitlinien. Fabbri: „Wir haben gute Guidelines für Krankheiten, aber nicht für Patienten. Die Komorbiditäten müssen – auch in den Richtlinien – mehr Beachtung finden.“

 

Literatur:

1 Cosio MG, Setta M und Agusti A, NEJM 2009;360:2445-2454

2 Rutten FH et al., Eur Heart J 2005;26:1887-1894

3 Hawkins NM et al., Eur J Heart Failure 2009;11:130-139

4 Ekbom A et al., Lung (2008) 186:167–172

5 Mancini JGB et al., J Am Coll Cardiol, 2006; 47:2554-2560

Dransfield MT, Thorax 2008; 63:301-305

Von Livia Rohrmoser, Ärzte Woche 41 /2009

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