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Foto: Privat
OA Dr. Arschang Valipour, 1. Interne Lungenabteilung Otto-Wagner-Spital Wien
 
Pulmologie 8. September 2009

Medikamentöse Interaktionen beim COPD-Patienten

Nebenwirkungen, die Ärzte und Patienten kennen und berücksichtigen sollten, um obstruktive Atemwegserkrankungen sicher und risikoarm behandeln zu können.

Bei Asthma bronchiale oder COPD bewirken entzündliche Prozesse eine Verengung und im schlimmsten Fall einen Verschluss der Atemwege. Eine solche Atemwegsobstruktion lässt sich mittels Lungenfunktionstests diagnostizieren, wobei der sogenannte Tiffeneau-Index, das prozentuale Verhältnis zwischen forcierter exspiratorischer Ein-Sekunden-Kapazität und der exspiratorisch gemessenen Vitalkapazität, weniger als 70 Prozent beträgt (FEV1%FVC < 70%). Verschlechtern sich diese Funktionsparameter, nimmt die Dyspnoe-Symptomatik zu. Kontinuierliche Therapie der Atemwegsobstruktion mit systemischer oder inhalativer Medikation bzw. deren Kombination verringert in der Regel die Beschwerden.

 

In seinem Vortrag auf der 40. Jahrestagung der Österreichischen Gesellschaft für Innere Medizin im AKH Wien berichtet Dr. Arschang Valipour, Facharzt an der 1. Internen Lungenabteilung des Otto-Wagner-Spitals in Wien, über beachtenswerte kardiale Nebenwirkungen bei der Behandlung obstruktiver Atemwegserkrankungen.

Kardiale Nebenwirkungen

Zu den am häufigsten antiobstruktiv verwendeten Substanzen gehören inhalativ und systemisch verabreichbare Beta-2-Sympathomimetika, inhalativ applizierbare Parasympatikolytika und systemisch zu gebende Theophyllinpräparate. Bei akuter Atemwegsobstruktion stehen darüber hinaus Glukokortikoide zur systemischen Therapie zur Verfügung, die an der Bronchialschleimhaut antiödematös wirken. „Systemische, aber auch topische bronchodilatatorische Therapien können aufgrund der inhärenten pharmakologischen Eigenschaften der jeweiligen Substanzen zu kardialen Nebenwirkungen führen“, sagte Valipour.

Auch bei inhalativer Gabe von heute zur Standard-Therapie zählenden Beta-2-Sympathomimetika wird ein Teil der Medikation über die Mund- und Rachenschleimhaut resorbiert. Dadurch kann es auch bei topischer Anwendung zu klinisch bedeutsamen hämodynamischen Veränderungen kommen, obwohl die Häufigkeit solcher systemischer Nebenwirkungen bei lediglich inhalativer Anwendung deutlich geringer ist als bei systemischer Gabe. Valipour konnte in einer experimentellen Studie zeigen, dass die Inhalation einer therapeutischen Dosis des kurzwirksamem Beta-2-Agonisten Salbutamol (0,2 mg) bei gesunden Probanden einen deutlichen Anstieg der Herzfrequenz und eine Verschiebung des Spektrums der Herzfrequenzvariabilität in Richtung erhöhter Sympathikusaktivität bewirkt. Entsprechend der pharmakologischen Halbwertszeit konnte ein Maximum der Frequenzsteigerung um durchschnittlich 13 Schläge pro Minute nach 15 Minuten gemessen werden. Nach 90 Minuten waren keine positiv chronotropen Wirkungen mehr nachweisbar und die kardialen Nebenwirkungen bei gesunden Probanden als vollständig reversibel einzustufen. Ähnliche, jedoch länger anhaltende Auswirkungen auf die Herzfrequenz wurden auch unter inhalativer Therapie mit langwirksamen Beta-2-Sympathikomimetika beobachtet.

Valipour: „Die inhalative Therapie obstruktiver Atemwegserkrankungen wie Asthma bronchiale oder COPD hat kardiale Nebenwirkungen wie Tachykardie und Herzrhythmusstörungen, die man bei der Akutbehandlung berücksichtigen muss.“

Die hohe Prävalenz kardiovaskulärer Erkrankungen bei COPD-Patienten, aber auch die Hinweise auf einen Zusammenhang zwischen Asthma bronchiale und Atherosklerose spiegeln nicht allein eine Komorbidität von Erkrankungen mit ähnlichen Risikofaktoren wider, meint Valipour. Neben den direkten Auswirkungen des Rauchens könnten auch systemische Inflammation und oxidativer Stress als Mechanismen für die Assoziation von Herz- und Lungenerkrankungen zugrundeliegen. „Bei kardialer Komorbidität sind die kardialen Nebenwirkungen bronchodilatatorischer Therapien stärker ausgeprägt als bei kardial nicht belasteten Patienten“, sagte Valipour. Er fand in der Literatur Hinweise für einen Zusammenhang zwischen der regelmäßigen Einnahme bronchodilatatorisch wirksamer Medikamente und kardiovaskulären Ereignissen. Der Applikationsweg spielt dabei eine wesentliche Rolle.

In einer großen epidemiologischen Studie beobachteten Suissa und Mitabeiter ein erhöhtes Risiko für akuten Herztod in Zusammenhang mit systemischen Beta-2-Sympathomimetika und Theophyllinpräparaten. Unterschiedliche Inhalationsformen bewirkten eine Differenzierung des Nebenwirkungsprofils. Beta-2-Mimetika als Dosieraerosol führten zu keiner Häufung kardiovaskulärer Ereignisse, Vernebler hingegen erhöhten das kardiovaskuläre Mortalitätsrisiko. Eine höhere Dosis bronchodilatatorischer Medikamente geht mit erhöhter systemischer Resorption einher und steigert das Nebenwirkungsrisiko. Es wurde jedoch der Einfluss des Schweregrads der zugrundeliegenden Erkrankung nicht berücksichtigt, der direkte Zusammenhang zwischen Therapie und Komplikation ist daher nicht gesichert.

Kein Klasseneffekt

Die kardialen Nebenwirkungen sind kein Klasseneffekt von Beta-2-Mimetika. Fenoterol bewirkt mehr kardiale Veränderungen als Salbutamol oder Terbutalin. Auch die durch Beta-2-Agonisten verursachten Reduktionen des Kaliumspiegels, die bis zu 1 mmol/L betragen, ist nicht bei jeder Substanz dieser Klasse gleich.

Bei der Akutbehandlung steigern Stress und Hypoxie des Patienten das Risiko. Vor der stationären Aufnahme erhalten viele Patienten parenteral Theophyllinpräparate, wobei das Nutzen-Risiko-Profil zur Behandlung eines akuten Bronchospasmus vor allem bei COPD-Patienten in Richtung eines erhöhten kardiovaskulären Risikos verschoben sei. Auch eine Glukokortikoid-Therapie, die mehr als drei Monate andauert, scheint die Wahrscheinlichkeit von neu auftretendem Vorhofflimmern und ventrikulären Tachykardien zu erhöhen.

Verwenden Patienten bronchodilatatorische Inhalationspräparate regelmäßig, stadiengerecht und in adäquater Dosis, ist dies nur mit einem gering erhöhten kardiovaskulären Risiko verbunden. Die Leitlinien raten von einer Dauerverordnung langwirksamer Beta-2-Sympathikomimetika als Mono-Inhalations-Therapie bei Asthma ab. Eine antiinflammatorische Basistherapie mit inhalativen Glukokortikoiden ist zu anzuraten. Bei akuter Exazerbation reduzieren Sauerstoffgabe und auch die medikamentöse Dämpfung der Sympathikusaktivität das Risiko. Schulung von Ärzten und Patienten ist maßgeblich für den unproblematischen Verlauf bronchodilatatorischer Therapien. Wichtig: korrekte Indikationsstellung und Inhalationstechnik. Bei falscher Anwendung steigen die systemisch resorbierte Dosis und die Nebenwirkungsrate. „In der Praxis finden sich nach wie vor viele Fehler im Umgang mit den Dosieraerosolen“, so Valipour. „Konsequente Patientenschulung erhöht Patientensicherheit und Compliance.“

Von Lutz Reinfried, Ärzte Woche 38 /2009

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