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Pulmologie 9. Juli 2009

Eine unterdiagnostizierte Entität im Wandel

Chronisch obstruktive Lungenerkrankung: Neue Erkenntnisse auf epidemiologischem und therapeutischem Gebiet verändern ständig unser Bild der COPD.

1990 war die COPD weltweit die sechsthäufigste Todesursache, für 2020 wird ihr Vorrücken auf den dritten Platz der Statistik prognostiziert. Große Studien versuchen derzeit die Wissenslücken zu schließen, die in Bezug auf epidemiologische und klinische Aspekte der Krankheit bestehen. Bei der Jahrestagung der Österreichischen Gesellschaft für Pneumologie präsentierten Experten rezente Ergebnisse der BOLD-, TORCH- und UPLIFT-Studie.

 

Die unterschätzte Prävalenz der COPD und der Datenmangel führten zur Initiierung der weltweit durchgeführten BOLD(burden of lung disease)-Studie. „Wir benötigen populationsbasierte Schätzungen und keine Schätzungen auf Basis klinischer Kohorten“, erklärte Prof. Dr. Michael Studnicka, Univ.-Klinik für Pneumologie, Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg. Die Krankheit ist extrem unterdiagnostiziert. Wie Studnicka betonte, wird sie dementsprechend auch in den Gremien, die Forschungsmittel zur Verfügung stellen, zu wenig wahrgenommen.

Im Rahmen der BOLD-Studie kamen Fragebögen (Symptome, Risikofaktoren, Begleiterkrankungen, Medikamente, Nikotinabhängigkeit etc.) und spirometrische Messungen zum Einsatz. Die erhobenen Daten veranschlagen die Prävalenz der COPD im Stadium 1+ nach GOLD weltweit mit zirka 20 Prozent. In den Stadien 2+ und 3+ liegen die entsprechenden Zahlen bei zehn Prozent bzw. ein Prozent. „Für das Jahr 2020 werden österreichweit 540.000 Personen mit einer COPD im Stadium 2+ erwartet“, erklärte Studnicka (Abb. 1).

Obstruktionen auch bei Nierauchern

Betreffend den kausalen Zusammenhang mit dem Zigarettenkonsum erbrachte BOLD interessante Daten. Während bei Männern weltweit eine sehr homogene Assoziation ihrer Erkrankung mit dem Rauchverhalten existiert, zeigen Frauen diesbezüglich deutliche geographische Unterschiede. „Die Gründe dafür kennen wir noch nicht genau“, so Studnicka.

Auch dürften den Resultaten der österreichischen BOLD-Studie zufolge eine schlecht reversible Obstruktion der Luftwege bei Personen, die nie geraucht haben, häufiger sein als angenommen. Bei Nierauchern beträgt die COPD-Prävalenz 5,5 Prozent, wobei Frauen deutlich häufiger betroffen sind. In Bezug auf die Symptombelastung durch Wheezing, Husten, Dyspnoe und Sputumproduktion macht der Umstand keinen Unterschied, ob die COPD Tabakrauch-assoziiert ist oder nicht.

Mortalitätssenkung durch Therapieadhärenz

Wirksamkeit und Sicherheit von lang wirksamen Beta-Agonisten und inhalativen Kortikosteroiden untersuchte die prospektive, randomisierte, doppelblinde TORCH-Studie, in der ein Studienarm Salmeterol erhielt, der zweite Fluticasonpropionat und der dritte die Kombination aus beiden Substanzen. Der vierte Studienarm bildete die Placebogruppe.

„Die Studie zeigte, dass die Kombination die Exazerbationshäufigkeit reduzieren und den Gesundheitszustand sowie die Lungenfunktion verbessern kann“, resümierte Prof. Dr. Peter Calverely, University Hospital Aintree, Liverpool, England. Der Anteil der Patienten, die im Rahmen ihrer Exazerbationen orale Steroide benötigten, war unter der Kombination um 43 Prozent niedriger als unter Placebo. Ebenso sank die Rate an Exazerbationen, die eine Hospitalisierung erzwangen, um 17 Prozent.

Bezüglich der Reduktion der Gesamtmortalität nach drei Jahren fand sich unter der aktiven Therapie keine signfikante Risikoreduktion. Allerdings kam es im Hinblick auf kardiovaskuläre Tode zu einer Verringerung. „Das Ergebnis von TORCH, das für die meisten Kontroversen sorgt, ist die Korrelation der Zeit bis zum Tod aus jeglicher Ursache mit der Therapieadhärenz“, berichtete Calverely. „Patienten mit einer höheren Compliance zeigten eine wesentlich geringere Mortalität, sowohl unter aktiver Therapie als auch unter Placebo.“ Dieses Resultat kann im Sinne der Bedeutung des Verhaltens interpretiert werden. „Patienten, die einen bestimmten Lebensstil einhalten, besitzen eine höhere Überlebenswahrscheinlichkeit.“

Der Einsatz von Kortikosteroiden war in der Studie mit einer größeren Zahl klinisch diagnostizierter Pneumonien assoziiert, diese hatten aber keine Effekte auf Mortalität, Hospitalisierung oder Gesundheitszustand. Die Änderung der Knochendichte im Verlauf der Studie wurde durch Kortikosteroide nicht beeinflusst.

Anhaltende Verbesserung der Lungenfunktion

Die UPLIFT-Studie widmete sich der Frage, ob die Progression der COPD gemessen am FEV1-Abfall durch eine Langzeittherapie mit Tiotropium (Spiriva®) gebremst werden kann. Bereits die Studie von Anzueto et al. (2005) hatte gezeigt, dass eine Reduktion des FEV1-Verlustes über ein Jahr möglich ist. 2.986 Patienten erhielten über vier Jahre Tiotropium und 3.006 Patienten Placebo. „Eingeschlossen wurden COPD-Patienten von mindestens 40 Jahren“, berichtete Prof. Dr. Roland Buhl, Johannes Gutenberg-Universität Mainz. „Die FEV1 musste nach Bronchodilatator-Anwendung unter 70 Prozent liegen.“ Im Unterschied zu TORCH waren in der Studie alle weiteren Atemwegsmedikamente mit Ausnahme inhalativer Anticholinergika erlaubt.

Die Tiotropium-Gabe führte im Vergleich zu Placebo über die gesamte Studiendauer zu einer verbesserten Lungenfunktion (p<0,001; Abb. 2). Allerdings verliefen die Kurven der Verum- und Kontrollgruppe die ganze Zeit parallel, das heißt, es konnte kein Effekt von Tiotropium auf die Geschwindigkeit des Lungenfunktionsabfalls nachgewiesen werden. Ein möglicher Grund dafür ist ein präferenzieller Studienabbruch in der Kontrollgruppe. „Man muss auch berücksichtigen, dass in beiden Armen bereits eine intensive COPD-Medikation betrieben wurde“, so Buhl. „Streng genommen handelt es sich um eine Studie, die den Effekt von Tiotropium auf der Grundlage einer bereits sehr ausgeprägten Therapie überprüft.“

In einer solchen Situation ist das Ausmaß der zusätzlich möglichen Verbesserung begrenzt (Ceiling-Effekt). Das verdeutlicht auch eine Post-hoc-Analyse, der zufolge nur die therapienaiven Patienten im Hinblick auf den FEV1-Verlust signifikant von der aktiven Medikation profitierten (p=0,026).

Stärkerer Effekt im Frühstadium

Signifikante Vorteile wurden unter Tiotropium weiters hinsichtlich der Lebensqualität (p<0,001) und des Exazerbationsrisikos (p<0,001) verzeichnet. Im Hinblick auf die Mortalität kam es im Studienverlauf zu einer relativen Risikoreduktion von 16 Prozent (p=0,016). Sowohl kardiovaskuläre Outcomes als auch andere Endpunkte wie Ateminsuffizienz wurden positiv beeinflusst.

Gemäß einer weiteren Subanalyse ist die Wirkung der Behandlung in frühen GOLD-Stadien identisch zum beobachteten Gesamteffekt bzw. sogar stärker. Buhl: „Das überrascht nicht, denn in den frühen Stadien findet sich ein besonders ausgeprägter FEV1-Verlust. Man muss sich daher die Frage stellen, ob wir Tiotropium schon früher im Verlauf der COPD einsetzen sollten.“

 

Quelle: Symposium, 12. Juni 2009: „Trials that matter in COPD“, Boehringer Ingelheim/Pfizer im Rahmen der Jahrestagung der Österreichischen Gesellschaft für Pneumologie 2009.

Von Dr. Judith Moser, Ärzte Woche 27 /2009

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