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© Gernot Seebacher
Ein Patient mit einem operablen Bronchialkarzinom im rechten Oberlappen.
 
Onkologie 17. Juli 2017

Das Lungengewächs danach

Expertenbericht. Der Lungenkrebs gehört zum Rauchen, wie der klischeehafte Kaffee. Aufgrund der Qualmverliebtheit ist er weiterhin der häufigste Krebs weltweit, doch haben die Ärzte heute ein paar Therapien mehr im Ärmel.

Lungenkrebs ist nach wie vor die weltweit häufigste Krebserkrankung mit 1,8 Millionen. Neuerkrankungen jährlich; dieser hat obendrein eine sehr schlechte Prognose, da er meist symptomarm beginnt und daher etwa 80 Prozent der Fälle erst in einem fortgeschrittenen Stadium entdeckt werden. In Zahlen sind das 1,6 Millionen Lungenkrebstote jährlich, somit 19,4 Prozent aller Krebstodesfälle weltweit.

Leider sind die Zahlen trotz Anti-Raucher-Kampagnen nicht gesunken. Wenngleich es im Trend weniger Männer sind, die an Lungenkrebs sterben, so hat sich die Anzahl der Frauen in den letzten 35 Jahren verdoppelt.

Hier treten wir nach wie vor auf der Stelle; es besteht aber die Hoffnung, dass sich Österreich in Zukunft nicht weiterhin als europäisches Schlusslicht präsentiert, wie etwa beim Nichtraucherschutz in Lokalen und bei den Jugendlichen.

Vieles hat sich in den letzten Jahren getan. Die Medizin hat in dem lange aussichtslos erschienenen Kampf gegen das Bronchialkarzinom, gerade in den letzten fünf Jahren, an Terrain gewonnen. Minimal-invasive Behandlungskonzepte haben sich etabliert, die Diagnostik ist um einige Schritte weitergekommen und auch für die Therapie stehen neue potente Medikamente im Kampf gegen den Lungenkrebs zur Verfügung.

Raschere Rekonvaleszenz

Während noch vor einigen Jahren die offene Thorakotomie der Standardzugang im Rahmen einer Lungenkrebsoperation war, so hat sich nun die VATS-Lobektomie durchgesetzt und damit ein minimal-invasives Verfahren, dass dem offenen Zugang an onkologischer Radikalität ident ist, aber das chirurgische Trauma deutlich reduziert. Das zeigt sich in einer rascheren Rekonvaleszenz der Patienten mit weniger Schmerzen und kürzeren Krankenhausaufenthalten. In weiterer Folge ist es den Patienten eher möglich eine nachfolgende Chemotherapie zu erhalten und diese auch besser durchzustehen.

Die Diagnostik ist in den letzten zehn Jahren sicherlich aufwendiger geworden. Mittels PET/ CT ist es gelungen das Staging zu verbessern. Somit findet eine Wertung der im konventionellen CT nur suspekten Lymphknoten statt. PET positive Lymphknoten können sodann mittels EBUS/ EUS histologisch abgeklärt werden. Es ist dies eine spezielles Bronchoskopieverfahren, bei dem an der Spitze des Bronchoskops eine Ultraschallsonde sitzt, mit der gezielt Lymphknoten aufgesucht und über den Arbeitskanal mittels Nadelbiopsie exakt Gewebeproben genommen werden können. Dies ersetzt in vielen Fällen eine Mediastinoskopie und bewahrt Patienten mit positiven mediastinalen Lymphknoten vor einer Operation, die prognostisch für sie keine Vorteile ergibt.

Alle diese Untersuchungen wie auch die Genanalysen, über die in weiterer Folge berichtet wird, brauchen Zeit. So ist ein straffes Abarbeiten der heutzutage geforderten Untersuchungen notwendig, damit der Patient auch den nötigen Vorteil daraus ziehen kann.

Aufgrund neuer Behandlungskonzepte zeigt sich seit einigen Jahren nun auch eine Trendwende in der onkologischen Therapie. Neue Medikamente, die anders als die klassische Chemotherapie wirken, zum Teil wesentlich nebenwirkungsärmer sind, aber umso effizienter, können zum Einsatz kommen und eine Heilung oder zumindest eine deutliche Lebensverlängerung bewirken.

Tyrosinkinase-Rezeptoren mutiert

Die Rede ist einerseits von der „targeted therapy“ , andererseits von der Immuntherapie. Die „targeted therapy“ ist auf spezielle Mutationen des Tumorgewebes abgestimmt, die das Ziel für eine neue Form der Chemotherapie sind. Sofern diese am Tumorgewebe analysiert werden können, wird mittlerweile bereits als Erstlinientherapie darauf zurückgegriffen, was wesentlich effizienter ist als eine konventionelle Chemotherapie.

Dabei sind es vor allem Mutationen des EGFR (epidermal growth cell receptor) sowie des EML4-ALK Proteins (echinoderm microtubule-associated protein-like 4 anaplastic lymphoma kinase) und des ROS1-Gens (proto-oncogene tyrosine-protein kinase), die hier untersucht werden. Alle Mutationen gehören zur Gruppe der Tyrosinkinase-Rezeptoren, die die Proliferation und das Zellwachstum der Tumorzelle unterstützen und die Apoptose, den natürlichen Zelltod, aufhalten. Alle drei sind durch Tyrosinkinase-Inhibitoren beeinflussbar; dies sind die Substanzen, mit denen der Tumor behandelt wird; sie nennen sich Crizotinib, Erlotinib, Gefitinib, Osmertinib und Afatinib, um nur einige zu nennen.

Fast alle dieser Mutationen sind ausschließlich an Adenokarzinomen zu finden, und vor allem an jenen von jungen, weiblichen Nichtraucherinnen. Leider sind diese Veränderung in der europäischen Population nicht sehr häufig verbreitet, sodass im Falle von EGFR eine Inzidenz von etwa zwölf Prozent, im Fall von ALK etwa drei Prozent und im Fall von ROS1 unter einem Prozent vorliegt. Diese Medikamente werden oral verabreicht und der Patient spart sich die sonst üblichen Krankenhausaufenthalte im Zuge der Chemotherapie.

„Liquid biopsy“ noch nicht Routine

Sofern sich ein Tumorrezidiv bildet beziehungsweise der Tumor eine Resistenz auf eine Substanz entwickelt, was nicht ungewöhnlich ist, kann mit einem anderen Präparat weiterbehandelt werden. Das langfristige Ziel wäre es, aus dem Lungenkrebs mit Hilfe dieser Mittel eine chronische Erkrankung zu machen.

Zur Kontrolle des Tumors wird schon heute, allerdings noch nicht routinemäßig, die Methode der liquid biopsy durchgeführt. Dabei wird dem Patienten in regelmäßigen Intervallen Blut abgenommen und dieses auf Tumor DNA überprüft. Steigt die messbare Tumor-DNA im Blut, kann schon frühzeitig, ohne auf eine Bildgebung angewiesen zu sein, mit der Therapie begonnen werden.

Für die Behandlung des Plattenepithelkarzinoms, bei dem die oben genannten Mutationen nicht vorkommen, ist die Immuntherapie ein Lichtblick. Häufiger als die EGFR-, ALK- und ROS1-Mutationen, gibt es sogenannte PD-L1 Rezeptoren (programmed cell death ligand-1) am Tumor. Je mehr von diesen Rezeptoren am Tumor vorhanden sind, desto wirkungsvoller ist die Therapie. Da diese Rezeptoren dem Tumor dazu dienen, das Immunsystem an der Abwehr der Tumorzellen zu hindern, kann im Falle dieser Immuntherapie genannten Behandlung dieser Rezeptor genutzt werden, das Immunsystem gegen den Tumor zu aktivieren.

Neue Wege beschritten

Die zytotoxischen T-Zellen werden nämlich über ihren PD-1 Rezeptor (programmed cell death-1), der an PD-L1 bindet, inaktiviert und können den Tumor andernfalls nicht zerstören. Da sich die Aktivität dieser Substanzen an Checkpoints der T-Zell-Aktivität eingreifen, werden sie auch Checkpoint Inhibitoren genannt. Auch diese Substanzen sind seit kurzer Zeit bereits als Erstlinientherapie erhältlich und heißen Nivolumab und Pembrolizumab. Auch die Immuntherapie ist in puncto Ansprechrate und Lebensqualität der konventionellen Chemotherapie deutlich überlegen.

Man hat hier in den letzten fünf Jahren definitiv aus pulmologisch-onkologischer und thoraxchirurgischer Sicht in der Behandlung des Bronchialkarzinoms neue Wege beschritten. Die neuen Therapiemöglichkeiten sind sehr vielversprechend und haben bereits bei vielen Patienten die Prognose und das Überleben deutlich verbessert; dennoch bleibt das Bronchuskarzinom ein gefährlicher Tumor bei dem das wichtigste immer noch die Nikotinkarenz ist und bleibt.

Dr. Gernot Seebacher, Facharzt für Thoraxchirurgie und Herzchirurgie, ist in Ordinationen in Krems, Roseggerstraße 12/3, und Wiener Neustadt, Ferdinand Porsche Ring 8, tätig. E-Mail:

Gernot Seebacher

, Ärzte Woche 24/2017

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