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Onkologie 10. Juni 2014

Tumorboards als Wegweiser durch komplexe Behandlungspfade

Anforderungen an die organisatorische Umsetzung

Interdisziplinäre Besprechungen sind bereits weitestgehend in Kliniken und Zentren mit onkologischem Schwerpunkt etabliert. Allerdings ist der Begriff des „Tumorboards“ in der gelebten Umsetzungspraxis oft nicht genügend ausgeregelt, um von einer vollständigen Integration des Tumorboards über den gesamten Ablauf der Tumorbehandlung sprechen zu können.

Eingangs sollen zunächst die Vorgaben beleuchtet werden, die dazu führen, dass Tumorboards flächendeckend Einzug in Einrichtungen zur Betreuung onkologischer Patienten finden: Hier fordert der Österreichische Strukturplan Gesundheit (ÖSG; [ 1 ]) dezidiert das „Vorhalten aller im interdisziplinären Team (Tumorboard) vorgesehenen Fachbereiche“ von onkologischen Referenzzentren (ONRZ) und Einrichtungen mit onkologischem Schwerpunkt (ONKS). Einrichtungen „assoziierter onkologischer Versorgung“ (ONKA) haben Kooperationen mit ONRZ bzw. ONKS und deren Tumorboards vorzusehen.

Zum Etablieren von Tumorboards bestehen keine expliziten gesetzlichen Vorgaben [ 2 ], allerdings kann im Bundesgesetz über Krankenanstalten und Kuranstalten (KAKuG) für die Einrichtung interdisziplinärer Gremien bzw. Abläufe zur Behandlung von onkologischen Patienten eine allgemeine gesetzliche Grundlage gefunden werden: Krankenanstaltenträger haben dafür zu sorgen, dass Patienten nach Grundsätzen und anerkannten Methoden der medizinischen Wissenschaft behandelt werden [ 3 ]. Ähnlich verweist auch das Gesundheitsqualitätsgesetz bezüglich Gesundheitsleistungen auf den jeweilig anerkannten Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse und Erfahrungen.

>> Allein die zunehmende Komplexität von Diagnostik und Behandlung einzelner maligner Erkrankungen verlangt danach, dass sich die Einrichtung auf Basis ihrer Möglichkeiten und Ressourcen mit den jeweiligen Behandlungsmethoden beschäftigt und diese auch intern festlegt. 

 

Hieraus kann abgeleitet werden, dass für Kliniken und Zentren, die Patienten mit malignen Erkrankungen betreuen, das Etablieren eines Tumorboards im Sinne von „Stand der Wissenschaft“ vorzusehen ist. Allerdings muss e contrario (Anm. d. Verf.: im Umkehrschluss) auch bemerkt werden, dass eine bloße Konzentration auf das Einrichten dieses interdisziplinären Beratungsgremiums nicht ausreichend erscheint, um dem – zugegebenermaßen weitreichenden – Begriff „Stand der Wissenschaft“ gerecht zu werden. Vielmehr müssen auch die Behandlungspfade, einschließlich organisatorischer Anforderungen, durchgängig definiert sein.

Die Begründung für diese Annahme liegt auf der Hand: Allein die zunehmende Komplexität von Diagnostik und Behandlung einzelner maligner Erkrankungen verlangt danach, dass sich die Einrichtung auf Basis ihrer Möglichkeiten und Ressourcen mit den jeweiligen Behandlungsmethoden beschäftigt und diese auch intern festlegt. Diese Vorgaben ablauforientiert und interdisziplinär zu gestalten, ist lediglich konsequente Reaktion, um der notwendigen Transparenz für alle Beteiligte Rechnung zu tragen.

Organisation des interdisziplinären Beratungsgremiums „Tumorboard“

Es ist zu empfehlen, die wichtigsten Themen zur Organisation des Tumorboards in geeigneter Form, z. B. als Statut des Tumorboards, zu regeln und von allen involvierten Abteilungen bzw. Fächern freizugeben.

Zunächst sollten Regelungen bezüglich der Eingaben ins Tumorboard getroffen werden: Es ist zu definieren, wie und in welcher Form Patienten bzw. Fälle überhaupt in das Tumorboard gelangen. Laut ÖSG soll jede Person mit einer malignen Neuerkrankung vorgestellt werden. Aus organisatorischer Sicht ist es interessant zu regeln, wie Eingaben ins Tumorboard inhaltlich gestaltet sein müssen. Insbesondere sollte hierbei Wert auf das Stellen einer klaren medizinischen Fragestellung an das Tumorboard sowie die Verfügbarkeit der notwendigen Daten für eine Besprechung des Falls gelegt werden.

Organisationsbedarf besteht auch, um die Anwesenheit sämtlicher erforderlicher Fachbereiche sicherzustellen. Der ÖSG definiert hierzu unter „Versorgungsgrundsätze“ Folgendes: Die Zusammensetzung des Tumorboards hat aus Vertretern der inneren Medizin/Hämatoonkologie, des jeweils zuständigen Organfachs, der Radiodiagnostik, der Radioonkologie und der Pathologie (unter Gleichberechtigung der beteiligten Fachrichtungen) zu erfolgen. Die Einrichtung sollte unter Berücksichtigung ihrer Größe und Komplexität sicherstellen, dass jeder Fall angemessen besprochen werden kann – hierzu kann auch die Einbindung anderer Zentren oder Partner erforderlich sein, z. B. im Rahmen einer Tele- oder Videokonferenz.

Ein wichtiger Punkt sind Regelungen betreffend Konsensfindung, Verbindlichkeitscharakter und Dokumentation. Hierzu ist im ÖSG die „verbindliche, schriftliche Vereinbarung zur Beschlussfassung und zur Dokumentationspflicht“ vorgegeben. In der Praxis ist es teilweise schwierig, in der raschen Besprechung von Fällen den Konsens aller Beteiligten sicherzustellen – insbesondere wenn wesentliche Vertreter nicht anwesend bzw. verhindert sind (vgl. oben). Ein wichtiger Punkt ist auch der Umgang mit den fallspezifischen Entscheidungen des Tumorboards: Sind diese als verbindlich definiert (was gemäß ÖSG vorzusehen ist), müssen Regelungen für ein ggf. notwendiges Abweichen hierfür definiert werden, so etwa über die Neuvorstellung des Falls im Tumorboard oder über entsprechende Argumentation in der Behandlungsdokumentation. Wie Beschlussfassungen des Tumorboards in die Patientenakte einfließen und wie die Archivierung der Protokolle erfolgt, ist ebenfalls zu regeln.

Weitere mögliche Inhalte eines Statuts des Tumorboards oder eines ähnlichen Dokuments können das Vorsehen von „case managers“ je Fall sein oder aber Regelungen zur Wiedervorstellung von Patienten im Tumorboard (allgemein in entscheidenden Phasen des Behandlungsverlaufs, insbesondere zur Anpassung von Behandlungsschemata oder unter speziellem Verweis auf Behandlungspfade).

Viele Einrichtungen verweisen bezüglich ihrer Behandlungsabläufe auf einschlägige internationale und/oder nationale Standards [National Comprehensive Cancer Network, NCCN, http://www.nccn.org; Austrian Society of Surgical Oncology, ACO – ASSO, http://www.aco-asso.at). Hierzu soll kritisch angemerkt werden, dass der bloße Verweis noch lange nicht die organisatorische Umsetzung sicherstellt. Es ist vielmehr erforderlich, die Inhalte der Standards ablauforientiert in geeigneter Form in interne Vorgabedokumente umzusetzen.

Es empfiehlt sich, abgeleitet von anerkannten Standards, grundsätzliche Behandlungsregime zu definieren, so etwa nach Tumorart, -lage, -größe und -klassifizierung. Abweichungen von den Regelprozessen sind im Einzelfall jedenfalls dokumentiert zu begründen bzw. müssen nachvollziehbar sein.

In der Definition von Behandlungsschemata sind v. a. die Momente entscheidend, in denen eine Neuvorstellung des Falls im Tumorboard zu erfolgen hat, um jedem Patienten die bestmögliche und vor allem rechtzeitige Behandlungsoption zukommen lassen zu können.

Fazit

Wie ausgeführt, erschöpft sich die organisatorische Etablierung eines Tumorboards nicht ausschließlich in Regelungen der interdisziplinären Besprechungen selbst. Der Fokus muss vielmehr auch auf die organisatorische Sicherstellung durch alle Behandlungspfade gerichtet werden.

Derartige Abläufe zu definieren, stellt aufgrund der Komplexität selbst für erfahrene Qualitäts- bzw. Prozessmanager eine Herausforderung dar, bringt aber für die Einrichtung einen erheblichen Mehrwert im Sinne der durchgängigen Standardisierung und stellt damit erst die Umsetzung einer dem Stand der Wissenschaft angemessenen Behandlung organisatorisch sicher.

Infobox Beratung im Gesundheitswesen

ecerta ist ein auf Healthcare-Management spezialisiertes Beratungsunternehmen. Stefan Smyczko ist Geschäftsführer, hält Vorträge für mehrere private Akademien und betreut mit seinem Team international Einrichtungen des Gesundheitswesens. Schwerpunkte sind v. a. Qualitäts- und Risikomanagement sowie Prozessoptimierung und „legal compliance“.

Einhaltung ethischer Richtlininen

Interessenkonflikt. S. Smyczko gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Der Beitrag enthält keine Studien an Menschen oder Tieren.

Literatur

  1. Österreichischer Strukturplan Gesundheit ÖSG 2012, vierte Revision, gemäß Beschluss der Bundesgesundheitskommission vom 23. November 2012, basierend auf der zwischen dem Bund und allen Bundesländern getroffenen Vereinbarung gemäß Art. 15a B-VG über die Organisation und Finanzierung des Gesundheitswesens (BGBl. I Nr. 105/2008); Kapitel 2.5.7. Onkologie, S 83 ff
  2. Kletecka-Pulker 2012 Tumorboard 1 12 Kletecka-Pulker M (2012) Tumorboards – rechtliche Aspekte. Tumorboard 1:12–15
  3. Bundeskanzleramt Österreich, § 8 Abs. 2 KAKuG, Bundesgesetz über Krankenanstalten und Kuranstalten. BGBl Rep. Oesterreich 1/1957 i.d.F. 23.05.2013

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