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Onkologie 11. April 2014

Beraten und motivieren

Die Pflegekraft als Therapie-Coach

Die Therapie von Krebserkrankungen und das Nebenwirkungsmanagement unterliegen einem stetigen Wandel. Eine der größten Veränderungen in den vergangenen Jahren stellt die Anwendung oraler Antitumortherapien dar. Sie erfordert neben dem verantwortungsvollen Selbstmanagement des Patienten auch ein verändertes Therapiemanagement, das der Pflege eine besondere Rolle zuweist.

In den vergangenen Jahren sind weniger klassische Zytostatika, dafür verstärkt so genannte zielgerichtete Medikamente entwickelt worden. Dieser Trend wird sich auch in Zukunft fortsetzen. Bei den Wirkstoffen unterscheidet man kleine Moleküle, meist Kinaseinhibitoren, die oral appliziert werden, von großen Molekülen, den Antikörpern, die aufgrund ihrer Eiweißnatur nur parenteral (i.v., s.c.) gegeben werden können. Mit den modernen oralen Medikamenten lassen sich heute nicht nur seltene Erkrankungen behandeln, auch die Prognose konnte vielfach verbessert werden.

Diese Medikamente verfügen über besondere Wirkmechanismen, die zu vielfältigen Nebenwirkungen führen können. Nicht jeder Patient ist für eine orale Antitumortherapie geeignet, da auf die Patienten ein hochkomplexes Therapieregime zukommt. Diese Therapieform impliziert eine hohe Verantwortung an das Selbstmanagement der Patienten, insbesondere, weil diese nicht mehr wie gewohnt unter Aufsicht eine intravenöse Therapie erhalten, sondern die Tabletten selbstständig zu Hause einnehmen und lediglich zu Kontrolluntersuchungen in die Klinik oder Schwerpunktpraxis kommen müssen.

Die Bewältigung komplexer Medikamentenregime

Durch die oralen Tumortherapien und die damit oftmals verbundene Veränderung der Behandlung von einer akuten hin zu einer chronischen Therapie, ergeben sich neue Herausforderungen für den Patienten an das Medikamentenregime. Doch die orale Tumortherapie wird in der Regel nur dann folgerichtig und der Anordnung entsprechend eingenommen, wenn es gelingt, diese Therapieform in den Alltag des Patienten zu integrieren. Wir wissen aus zahlreichen Untersuchungen, dass bestimmte Aspekte die Entwicklung von Routinen im Rahmen des Medikamentenmanagements erschweren. Für die Begleitung von Krebspatienten mit oraler Antitumortherapie bedeutet dies, dass das Personal nicht nur Routinen im Rahmen des Medikamentenregimes initiieren, sondern diese auch thematisieren und gemeinsam mit dem Patienten entsprechende Unterstützungsmechanismen suchen muss, um auch weiterhin eine kontinuierliche Medikamenteneinnahme zu gewährleisten. Je routinierter die Medikamente eingenommen werden, desto größer ist aber auch die Gefahr, dass bei Abweichungen der Routine, beispielsweise im Tagesablauf, die Einnahme vergessen wird. Der Patient muss daher darüber aufgeklärt sein, ob er die Tabletteneinnahme in diesem Fall überhaupt nachholen darf.

Orale Medikamenteneinnahme sicherstellen

Die Einnahme der oralen Tumortherapeutika stellt das gesamte Behandlungsteam vor eine große Herausforderung. Studien zur Adhärenz konnten zeigen, dass im Mittel weniger als 60 Prozent aller oralen Medikamente eingenommen werden. Auch wenn die Einnahmequote bei onkologischen Patienten mit 70 bis 80 Prozent insgesamt höher liegt, nimmt eine beunruhigende Zahl von Patienten die notwendige Behandlung nicht wie geplant ein. In der ADAGIO-Studie (Noens L et al., Blood 2009) wurden drei Hauptgründe aufgeführt:

  • ▪ Zunehmendes Alter
  • ▪ Zunehmende Therapiedauer
  • ▪ Geringes Wissen des Patienten über seine Erkrankung

Weitere Gründe für die mangelnde Bereitschaft des Patienten, an den vom Arzt vorgeschlagenen Therapiemaßnahmen mitzuarbeiten, sind kognitive oder psychische Beeinträchtigungen, der sozioökonomische Status, mangelnde Kommunikation und mangelnder Informationsfluss. Auch die Therapiekosten (Medikamentenzuzahlung) und familiäre Einflüsse spielen eine Rolle. Mit einer verbesserten Unterstützung durch das Behandlungsteam kann die Tabletteneinnahme problemloser gestaltet werden (z.B. mit speziellen Blistern, Tipps zur Einnahmemotivation, Erinnerungshilfen). Erfahrungsbedingt bleibt hinzuzufügen, dass Non-Adhärenz häufig auch ein Hilferuf des Patienten nach Unterstützung ist.

Die Rolle der Pflegekraft

Die Pflegekraft muss ihre Haltung dem Patienten gegenüber stets reflektieren und sich selbst und ihr fachliches und kommunikatives Handeln hinterfragen. Als Vertrauens- und Bezugsperson der Patienten trägt sie dazu bei, dass sich der Patient informiert, verstanden und ernst genommen fühlt. Im Sinne der partizipativen Entscheidungsfindung unterstützt sie den Arzt beim Prozessmanagement und trägt dazu bei, dass der Patient die Therapie jederzeit versteht und sie so in sein Leben integrieren kann, dass ihm immer und in jeder Krankheitsphase eine Bewältigung der komplexen Medikamentenanforderungen möglich ist. Darüber hinaus interveniert die Pflegekraft, wenn der Patient überfordert ist und mit der oralen Tumortherapie nicht zurechtkommt. Dies ist nur durch ein professionelles Vertrauensverhältnis — basierend auf einer absoluten Akzeptanz des Patienten als eigenständigen, denkenden und verantwortungsbewussten Menschen — möglich. Nur durch eine entsprechend reflektierte, empathische und respektvolle Haltung gegenüber der Einzigartigkeit des Patienten wird dieser auf Dauer aktiv an der Behandlung seiner Erkrankung mitarbeiten können und so neben dem Arzt und dem Fachassistenten zum Experten für seine Erkrankung. Die pflegerische Betreuung von Patienten mit oraler Antitumortherapie umfasst folgende Schwerpunkte:

Stärkung der Partizipation. Der Patient hat ein Recht darauf zu wissen, welche Medikamente ihm gegeben werden und wie sie wirken. Er soll dem Arzt und der Pflegekraft gegenüber mündig auftreten und die Behandler verstehen.

Die Pflegekraft nimmt dabei eine Schlüsselposition ein, indem sie dem Patienten komplexe Vorgänge aus der Erstaufklärung des Arztes noch einmal ausführlich erläutert. Durch die Stärkung der Partizipation soll der Patient die Entscheidung für oder gegen eine Therapie aktiv mitgestalten.

Verhinderung von Fehlanwendungen. Der Patient muss genau wissen, wie und wann er welche Medikamente einzunehmen hat. Die Einnahme der korrekten Dosis zur rechten Zeit ist essentiell für den Therapieerfolg. Auch die Anwendung zusätzlicher Medikamente aus der „Hausapotheke“ muss Gegenstand der Beratung sein. Hier klärt die Pflegekraft den Patienten entsprechend auf und nimmt gegebenenfalls Medikamentenmuster zu Hilfe, um schon im Vorfeld eventuell auftretende Probleme aufgrund der Größe der Medikamente gemeinsam anzugehen.

Förderung des Empowerments. Es ist hinreichend bekannt, dass Patienten ihre Medikamente regelmäßiger nehmen, wenn sie entsprechend über deren Bedeutung informiert sind. Die Pflegekraft fördert das Empowerment des Patienten, indem sie sich dessen Problemen zum Beispiel im Rahmen der oralen Tumortherapie annimmt, sie ernst nimmt und gemeinsam mit dem Patienten nach passenden Lösungen sucht.

Hilfestellung bei der Informationsbewältigung. Die Pflegekraft setzt Broschüren, Filme, Modelle zur Information des Patienten gezielt ein. Sie nutzt diese Medien zusätzlich und hinterfragt, ob der Patient deren Inhalte auch verstanden hat. Sie unterstützt den Patienten auch, wenn dieser sich eigenständig, beispielsweise im Internet, informiert hat, nimmt sich der Informationen an und erläutert dem Patienten nach Rücksprache mit dem behandelnden Arzt das Für und Wider dieser Informationen.

Motivationsunterstützung. Wir müssen zudem davon ausgehen, dass der Patient keine ausreichende intrinsische Motivation zur Beratung hat, sondern von „außen“ oder durch seine Erkrankung und den Wunsch nach Heilung dazu genötigt wird. Allein der Wille gesund zu werden, führt noch nicht zur notwendigen Adhärenz und Motivation für die Medikamenteneinnahme. Im Rahmen der Beratung muss daher auch die Motivation zur Medikamenteneinnahme angesprochen und bei Bedarf Unterstützung zur verbesserten intrinsischen Motivation geleistet werden.

Unterstützung bei den komplexen Nebenwirkungen.Besonders beratungsrelevant sind alle Veränderungen, die die Lebensführung oder das Körperbild des Patienten beeinträchtigen und/oder verändern. Aufgabe der Pflegekraft ist es, Nebenwirkungen zu erkennen und richtig einzuordnen sowie Patienten prospektiv unterstützend und beratend zu begleiten. Diese Aufgaben erfordern eine hohe Fachkompetenz der beratenden Pflegekraft, da mit oralen Antitumortherapien zum Teil ein ganz anderes Nebenwirkungsmanagement einhergeht als unter einer intravenösen Chemotherapie. Folgende Nebenwirkungen beispielsweise fallen in diesen Bereich:

  • ▪ Unter der Behandlung mit Imatinib (Tyrosinkinaseinhibitor) sind Hautreaktionen bei über 80 Prozent der behandelten Patienten beschrieben, die in Form von Exanthemen, Ödemen und Pruritus auftreten können. Unter Dasatinib und Nilotinib (Tyrosinkinaseinhibitoren) sind kutane Toxizitäten (ca. 20% der behandelten Patienten) seltener.
  • ▪ Zu den typischen Hautreaktionen von Sorafenib (Multikinaseinhibitor) gehören Exantheme (makulöses, papulöses oder vesikulöses Hautbild) und vor allem das Hand-Fuß-Syndrom.
  • ▪ Bei den EGFR-Antagonisten (Gefitinib, Erlotinib) zählen kutane Reaktionen zu den häufigsten Nebenwirkungen (35–100% der behandelten Patienten) dieser Substanzgruppe.

Die meisten Nebenwirkungen entwickeln sich innerhalb der ersten Behandlungswochen und bilden sich nach Therapieende zurück. Ein Zusammenhang zwischen Auftreten und Schweregrad des Exanthems und dem Ansprechen der Grunderkrankung ist beschrieben. Daher ist es besonders angezeigt, die Hautsymptome effizient zu mildern, um eine Dosisreduktion oder ein Absetzen der Therapie zu verhindern, da gerade diese Patienten von der Behandlung besonders profitieren. Häufig kommt es auch zur Bildung von Fissuren im Bereich der Hände und Füße mit Berührungsempfindlichkeit, Schmerzhaftigkeit und schlechter Heilungstendenz.

Auch klassische Nebenwirkungen, die wir aus der intravenösen Chemotherapie kennen, können im Rahmen der oralen Antitumortherapie zu Problemen führen und müssen in die Beratung individuell und patientenorientiert integriert werden (Fatigue, Diarrhoen, Übelkeit).

Schwerpunkte der Pflegesprechstunde

  • ▪ Erkennen von Ressourcen, Problemen und Wünschen der Patienten im Rahmen der oralen Antitumortherapie (z.B. Einnahmeverhalten, Motivation, körperliche Einschränkungen).
  • ▪ Kontrolle der Nebenwirkungen anhand von standardisierten Erfassungsinstrumenten und Weitergabe der Ergebnisse an den behandelnden Arzt.
  • ▪ Information, Anleitung und Beratung von Patienten mit oraler Antitumortherapie im Rahmen des Nebenwirkungsmanagements (prospektiv und bei bereits aufgetretenen Problemen).
  • ▪ Einsatz von Informationsbroschüren und sonstigen Dokumenten zur Sicherstellung der Informationen an den Patienten (Patientenratgeber, Tagebücher).
  • ▪ Dokumentation des Beratungsprozesses zur Qualitätssicherung.
  • ▪ Umsetzung von Standards und Leitlinien zur Erfassung von Nebenwirkungen im Rahmen der oralen Antitumortherapie.
  • ▪ Sicherung der Steigerung der Adhärenz des Patienten durch einen individuellen und mit dem Arzt abgestimmten Beratungsprozess.

Orale Antitumortherapie

Vorteile

  • ▪ Der Patient kann seine Therapie selbstbestimmt zu Hause einnehmen und wirkt durch die Tabletteneinnahme aktiv gegen den Krebs.
  • ▪ Tabletten sind dem Patienten als Therapieform bekannt, höhere Bequemlichkeit.
  • ▪ Orale Zytostatika dienen als Option falls i.v.-Therapie nicht mehr anspricht.
  • ▪ Die Prognose einiger Erkrankungen hat sich deutlich verbessert. Auch seltene Erkrankungen lassen sich behandeln.
  • ▪ Der Patient muss seltener Arzttermine wahrnehmen.
  • ▪ Der Patient bekommt keine schmerzhaften Injektionen oder Langzeitkatheter.

Nachteile

  • ▪ Der Patient fühlt sich möglicherweise allein gelassen.
  • ▪ Es erfolgt keine Fremdkontrolle, ob die Therapie eingenommen wird; Einnahmefehler sind nur schlecht zu kontrollieren.
  • ▪ Es gibt nur eine eingeschränkte Kontrolle über zusätzlich eingenommene Medikamente, Nahrungsergänzungsmittel etc., die bei der geringen therapeutischen Breite der oralen Antitumortherapie schnell zu Interaktionen führen können.

Die Pflegesprechstunde — das Therapiemanagement immer im Blick

Die vielfältigen Aufgaben der Pflegekraft lassen sich am besten in einer speziellen Pflegesprechstunde umsetzen. Nach eingehender ärztlicher Erstaufklärung über die bevorstehende Therapie (Wirkungen, Nebenwirkungen, Wechselwirkungen sowie Einnahmevorschriften) kann so im Rahmen des Case Managements die weitere Beratung und Betreuung des Patienten im Therapieverlauf an fachkompetente Pflegekräfte oder medizinische Fachangestellte delegiert werden (Tab. 1). Vor den regelmäßigen ärztlichen Kontrollterminen erfasst die Pflegekraft das aktuelle Einnahmeverhalten und Nebenwirkungen (Ist-Zustand) und berät dann in Absprache mit dem Arzt den Patienten zu pflegerelevanten Themen.

Fazit für die Pflege

Pflegekräfte nehmen in der Begleitung von Patienten mit oraler Antitumortherapie eine exponierte Stelle ein. Durch ihren kontinuierlichen Patientenkontakt sind sie oft die erste Anlaufstelle eines Patienten und/oder seiner Angehörigen bei Problemen und Komplikationen.

  • ▪ Ihre Kompetenz und Fachlichkeit macht Pflegende zum integralen Bestandteil des multiprofessionellen Teams und einem wichtigen Ansprechpartner für den Tumorpatienten und seine Familie.
  • ▪ Eine qualitativ hochwertige onkologische Versorgung setzt eine kontinuierliche Kommunikation und enge Kooperation mit dem ärztlichen Team voraus, um auf einer gemeinsamen Vertrauensbasis die umfangreichen Anforderungen der Behandlung zu erfüllen.
  • ▪ Die Etablierung einer speziellen Pflegesprechstunde kann den Verlauf der Behandlung positiv beeinflussen und sollte im interdisziplinären Behandlungsteam ein integraler Bestandteil der Patientenversorgung sein.

:  Photo: © Miriam Dörr / fotolia.com  Die vielfältigen Aufgaben der Pflegekraft lassen sich am besten in einer speziellen Pflegesprechstunde umsetzen.

: Photo: © Miriam Dörr / fotolia.com Die vielfältigen Aufgaben der Pflegekraft lassen sich am besten in einer speziellen Pflegesprechstunde umsetzen.

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