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Onkologie 7. Februar 2014

Voraussetzung für Therapie und Rehabilitation

Diagnostik und Differenzialdiagnostik der Tumor-Fatigue

Viele Patienten sind von Tumor-Fatigue betroffen. Sie geht mit dem belastenden Gefühl unüblicher, intensiver Müdigkeit und Erschöpfung einher und kann zu erheblichen Leistungseinbußen bis hin zur Erwerbsunfähigkeit führen. Trotzdem ist sie nach wie vor unterdiagnostiziert. Die Diagnose ist jedoch Voraussetzung für die Therapie und Rehabilitation. Wie kann man sich der Diagnose „Tumor-Fatigue“ annähern?

Fast jeder Tumorpatient klagt zu irgendeinem Zeitpunkt seiner Tumorerkrankung über Müdigkeit, Erschöpfung oder Energiemangel. Solche Beschwerden zeigen sich auf körperlicher, kognitiver und affektiver Ebene und werden unter dem Sammelbegriff „tumorassoziierte Fatigue“ (cancer-related fatigue, CrF) subsumiert. Sie stehen meist nicht in Zusammenhang mit vorangegangener Anstrengung und lassen sich durch Ausruhen kaum beeinflussen. Die Beschwerden können selbst limitierend sein, aber auch chronifizieren und nach abgeschlossener Tumortherapie noch jahrelang persistieren [ 1 ]. Je nach Art und Ausprägung ist der Leidensdruck bei Patienten und Angehörigen beträchtlich. Neueren Untersuchungen zufolge ist die Tumor-Fatigue zudem mit kürzeren Überlebenszeiten assoziiert [ 2 ].

Müdigkeit, Erschöpfung und Energiemangel sind universelle Phänomene, die nicht nur bei Tumorerkrankungen, sondern auch als Symptome zahlreicher anderer Gesundheitsstörungen und als Therapie-(Neben)wirkungen auftreten können. Zudem sind sie auch in der Normalbevölkerung vorhanden [ 3 ]. Daher sind eine gründliche Diagnostik und differenzialdiagnostische Abwägungen so bedeutsam.

Ursachen und Begleitfaktoren der Tumor-Fatigue

Wenn ein Tumorpatient unter Müdigkeit und Erschöpfung leidet, bedeutet das zwar, dass die Beschwerden in dem Sinne „tumorassoziiert“ sind, als sie zeitgleich mit einer Tumorerkrankung bzw. deren Therapie auftreten, aber es bedeutet nicht zwangsläufig, dass sie dadurch verursacht werden. Klagt ein Patient über Müdigkeit und Erschöpfung, wird man sich wahrscheinlich fragen, ob diesen Symptomen vielleicht ein (bisher unentdecktes) Fortschreiten der Tumorerkrankung zugrunde liegt oder ob die laufende Tumortherapie dafür verantwortlich sein könnte und ggf. die nötigen diagnostischen Schritte einleiten. Aber um auch außerhalb des Tumorgeschehens angesiedelte Ursachen zu identifizieren (und ggf. kausal behandeln zu können), sollte die Diagnostik der tumorassoziierten Fatigue immer auch Differenzialdiagnostik sein. Dabei ist zu berücksichtigen, dass die Tumor-Fatigue als komplexes, multikausales Geschehen gilt, und dass bei den meisten Patienten gleichzeitig mehrere Ursachen oder Begleitfaktoren vorhanden sein können [ 1 ]. Differenzialdiagnostisch relevante (Mit-)Ursachen und Begleitfaktoren der tumorassoziierten Fatigue können beispielsweise sedierende Arzneimittelwirkungen, emotionale Belastungen und Komorbiditäten sein ( Tab. 1 ). Im Rahmen der Differenzialdiagnostik ist es darüber hinaus sinnvoll, eine Abgrenzung von anderen in der ICD-10 beschriebenen Fatiguezuständen, wie dem postviralen Erschöpfungssyndrom, Neurasthenie, oder einem Burnout-Syndrom vorzunehmen [ 4 ]. Auch das chronische Fatigue-Syndrom (CFS) kommt prinzipiell als Differenzialdiagnose in Betracht.

Diagnostik und Differenzialdiagnostik

Die Komplexität der Situation erfordert ein differenziertes diagnostisches Vorgehen ( Abb. 1 ). Speziell zur Therapieplanung ist es erforderlich, Patienten mit behandelbaren Ursachen und Einflussfaktoren von denjenigen zu unterscheiden, bei denen konkrete Ursachen/Einflussfaktoren nicht identifiziert werden können. Erstere sollten – soweit möglich – kausal therapiert werden (ggf. zusätzlich auch symptomatisch), letztere erhalten nur Vorschläge für eine symptomatische Therapie [ 1 ].

Fatigue-Screening

In der aktuellen Fatigue-Leitlinie des National Comprehensive Cancer Net-work (NCCN) wird formuliert „all patients should be screened for fatigue at their initial visit, at regular intervals during and following cancer treatment, and as clinically indicated“ [ 5 ]. Das Screening dient dazu, mit geringem Aufwand Patienten herauszufiltern, die möglicherweise an klinisch relevanter tumorassoziierter Fatigue leiden und die dadurch beeinträchtigt sind. Entsprechend einem Vorschlag des NCCN 2013 [ 5 ] kann man dazu eine numerische Skala (Skalierung von 0–10) einsetzen. Ein Schwellenwert von 4 (für Intensität) und von 5 (für Beeinträchtigung) gilt als klinisch relevant [ 1 ]. In Anlehnung an Kenneth L. Kirsh und Kollegen [ 6 ] kann das Fatigue-Screening auch mit der kurzen Frage: „Sind Sie ständig oder sehr häufig müde, ohne dass es dafür einen Grund gibt?“ und/oder mit den weiter unten erwähnten Fragebögen erfolgen.

Anamnese

Da tumorassoziierte Fatigue ein subjektives Geschehen ist, das vor allem durch Selbstauskünfte der Patienten erfasst werden kann, gilt die Anamnese als wichtigster Baustein im diagnostischen Prozess [ 1 ]. Die Exploration verschiedener Anamnesethemen wie der aktuellen Beschwerden und früherer Erfahrungen mit Erschöpfungszuständen hat sich im klinischen Alltag als nützlich erwiesen ( Abb. 1 ). Diagnostisch recht ergiebig ist die Frage nach dem ersten Auftreten der Fatigue-Symptomatik und der Situation, in der die Beschwerden begonnen haben. Berichtet ein Patient beispielsweise, dass die Müdigkeit erstmals 8 Jahre vor der Erstdiagnose seiner Tumorerkrankung auftrat und dass bei ihm damals auch Multiple Sklerose diagnostiziert worden sei, ist es eher unwahrscheinlich, dass den Beschwerden (nur) tumorassoziierte Fatigue zugrunde liegt. Die Frage nach dem Verlauf der Beschwerden (Art, Intensität, Verbesserung, Verschlechterung) kann dann zur weiteren Klärung beitragen. Auch die Frage nach erlebten Unterschieden zur „Alltagsmüdigkeit“ kann diagnoseweisend sein: Nahezu alle Patienten mit tumorassoziierter Fatigue sind imstande, ihre derzeitigen Beschwerden der Müdigkeit von anderen Erschöpfungszuständen klar abzugrenzen [ 7 ]. In aller Regel geben sie auch an, einen Erschöpfungszustand wie den jetzigen vor ihrer Tumorerkrankung noch nie erlebt zu haben. Bei der Frage nach der aktuellen Medikation sollte nicht nur nach verschreibungspflichtigen, sondern auch nach anderen Medikamenten (einschließlich Komplementärmedizin) gefragt werden, um ggf. auch pharmakodynamische Wechselwirkungen als (Mit-)Ursache für die Müdigkeitssymptomatik bedenken zu können.

Fragebögen zur Tumor-Fatigue

Drei der speziell zur Erfassung der tumorassoziierten Fatigue konzipierten Fragebögen wurden auch für den deutschen Sprachraum validiert und können daher zur Absicherung der Diagnose (z. B. innerhalb eines Begutachtungsverfahrens) herangezogen werden ( Tab. 2 ). Alle drei Fragebögen weisen gute psychometrische Eigenschaften auf und können im Praxisalltag schnell und einfach eingesetzt werden. Darüber hinaus steht seit kurzem das Fatigue-Modul der EORTC, der EORTC QLQ-FA 13, für den Einsatz in Studien zur Verfügung [ 8 ].

ICD-10-Kriterien zur tumorassoziierten Fatigue

Zur Diagnostik der tumorassoziierten Fatigue wurden von der „Fatigue-Coalition“ um David Cella [ 9 ] erstmals ICD-10-Kriterien vorgeschlagen, die jedoch bisher in der ICD trotz aller Bemühungen noch nicht berücksichtigt worden sind ( Tab. 3 ). Mithilfe dieser Kriterien kann die Diagnose tumorassoziierte Fatigue gestellt werden, wenn der Patient mindestens sechs von elf Symptomen bejaht und wenn diese Symptome innerhalb der letzten 4 Wochen fast täglich während einer 2-Wochen-Periode aufgetreten sind. Dabei muss eines der Symptome deutliche Müdigkeit sein, die in keinem angemessenen Verhältnis zu vorheriger Anstrengung steht. Um die Diagnose „tumorassoziierte Fatigue“ stellen zu können, muss sich der Betroffene zudem durch die Müdigkeit eingeschränkt fühlen und die Symptome müssen Folge der Tumorerkrankung bzw. ihrer Behandlung sein. Aus einer aktuellen systematischen Übersichtsarbeit geht hervor, dass die Kriterien zwar einer Revision bedürfen, dass sie aber reliabel und valide sind. Unklar ist z. B., ob zur Diagnosestellung bei Kriterium A wirklich sechs Symptome erforderlich sind [ 10 ]. Zudem fehlt der wissenschaftliche Nachweis dafür, dass die Symptome innerhalb von 4 Wochen an 14 aufeinander folgenden Tagen aufgetreten sein müssen. Die klinische Erfahrung zeigt, dass es Patienten gibt, die dieses Kriterium nicht erfüllen, aber dennoch Tumor-Fatigue haben.

Fatigue-Tagebuch und Echtzeitmessung

Hilfreich zur Diagnosestellung und zur Therapieplanung kann es sein, Patienten zu bitten, ein Fatigue-Tagebuch zu führen, in dem sie (z. B. anhand der numerischen Skala von 0–10) zu festgelegten Tageszeiten angeben, wie müde sie sich im Moment fühlen und in welcher Alltagssituation sie sich befinden. Dies kann im Sinne einer Echtzeitmessung („Ecological Momentary Assessment“ [EMA

EMA = Ecological Momentary Assessment (= Echtzeitmessung mit elektronischem Tagebuch).

], [ 11 ]) auch mit einem „elektronischen Tagebuch“ erfolgen, in das der Patient mehrmals täglich auf ein akustisches Signal hin einträgt, wie müde er sich momentan fühlt. Die persönlichen Erfahrungen mit dieser Vorgehensweise sind gut [ 12 ].

Körperliche Untersuchung, Labor und apparative Diagnostik

Diagnoseweisende organische Befunde und Laborparameter sind nicht bekannt. Wenn durch (ausführliche!) Anamnese, körperliche Untersuchung und orientierende Basislaboruntersuchung (vgl. Abb. 1 ) keine zugrunde liegenden Funktionsstörungen aufgedeckt werden, sind weiterführende Labor- und apparative Untersuchungen selten ergiebig [ 1 ].

Weiterführende Diagnostik

Haben sich aus den bisherigen diagnostischen Schritten z. B. Hinweise auf Funktionsstörungen ergeben, sollten diese mit geeigneten diagnostischen Methoden abgeklärt werden. Besonderer Aufmerksamkeit bedarf es in zwei Bereichen:

Differenzialdiagnose Tumor-Fatigue oder Depression

Da Erschöpfung ein zentrales Symptom von depressiven Störungen ist, sollte immer auch untersucht werden, ob sich die Beschwerden der Patienten auf eine unipolare Depression zurückführen lassen. Dazu kann man z. B. prüfen, ob der Patient eher die ICD-10-Kriterien für unipolare Depressionen oder die vorgeschlagenen ICD-10-Kriterien für tumorassoziierte Fatigue erfüllt [ 13 ]. Der (ergänzende) Einsatz von geeigneten Depressions- und CrF-Fragebögen kann ebenso bei der Differenzierung helfen wie eine Frage nach Antrieb und Motivation: Bei Patienten mit tumorassoziierter Fatigue sind Antrieb und Motivation häufig vorhanden, während diese depressiven Patienten oft fehlen [ 4 ]. Typische Patientenäußerungen sind: „Ich will doch, aber es geht nicht“, aber auch: „Ich will nicht mehr, weil ich immer wieder erlebt habe, dass ich es ja doch nicht schaffe.“ Die Frage „Sind Sie traurig, weil Sie so müde sind oder gibt es dafür auch anderer Gründe?“ kann nützlich sein. Immer ist „im Hinterkopf“ zu behalten, dass es Patienten gibt, die sowohl an tumorassoziierter Fatigue als auch an einer unipolaren Depression leiden.

Kognitive Beeinträchtigungen

Wie oben ausgeführt, kann sich die tumorassoziierte Fatigue auch auf kognitiver Ebene manifestieren. Davon betroffene Patienten klagen über Einschränkungen der geistigen Leistungsfähigkeit, wie z. B. über Konzentrations- und Gedächtnisprobleme. Die Abgrenzung zum „Chemobrain“ ist unscharf und bedarf der wissenschaftlichen Klärung. Auch wenn die subjektiv erlebten Beschwerden nicht immer mit dem Ergebnis kognitiver Leistungstests übereinstimmen [ 14 ], sollten die Beschwerden ernst genommen werden. Für Hinweise zur Diagnostik und Therapie kognitiver Störungen wird auf die Arbeit von Hans Helge Bartsch und Joachim Weis verwiesen, die in der Zeitschrift Im Focus Onkologie publiziert worden ist [ 15 ].

Literatur

  1. Horneber 2012 Dtsch Arztebl Int 109 161 3314239 22461866 Horneber M et al (2012) Tumor-assoziierte Fatigue: Epidemiologie, Pathogenese, Diagnostik und Therapie. Dtsch Arztebl Int 109(9):161–172
  2. Trajkovic-Vidakovic 2012 Crit Rev Oncol Hematol 84 130 22465016 10.1016/j.critrevonc.2012.02.011 Trajkovic-Vidakovic M et al (2012) Symptoms tell it all: a systematic review of the value of symptom assessment to predict survival in advanced cancer patients. Crit Rev Oncol Hematol 84(1):130–148
  3. Jason 2010 PM R 2 327 20656613 10.1016/j.pmrj.2010.03.028 Jason LA et al (2010) What is fatigue? Pathological and nonpathological fatigue. PM R 2(5):327–331
  4. Heim 2011 J Onkologie 01 42 Heim ME, Feyer P (2011) Das tumorassoziierte Fatigue-Syndrom. J Onkologie 01:42–47
  5. National Comprehensive Cancer Network: NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®) Cancer-Related Fatigue. http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/fatigue.pdf
  6. Kirsh 2001 J Pain Symptom Manage 22 931 1:STN:280:DC%2BD3MnotFenuw%3D%3D 11728796 10.1016/S0885-3924(01)00350-5 Kirsh KL et al (2001) I get tired for no reason: a single item screening for cancer-related fatigue. J Pain Symptom Manage 22(5):931–937
  7. Fischer I et al (o J) Das tumorassoziierte Erschöpfungssyndrom aus Sicht der Patienten: Eine qualitative Studie. 2012 (unveröffentlichte Daten)
  8. Weis 2013 Psychooncology 22 1002 22565359 10.1002/pon.3092 Weis J et al (2013) Development of an EORTC quality of life phase III module measuring cancer-related fatigue (EORTC QLQ-FA13). Psychooncology 22(5):1002–1007
  9. Cella D et al (1998) Progress toward guidelines for the management of fatigue. Oncology (Williston Park) 12(11A):369–377
  10. Donovan 2013 Psychooncology 22 737 22544488 10.1002/pon.3085 Donovan KA et al (2013) A systematic review of research using the diagnostic criteria for cancer-related fatigue. Psychooncology 22(4):737–744
  11. Hacker 2007 J Pain Symptom Manage 33 267 17349496 10.1016/j.jpainsymman.2006.08.007 Hacker ED, Ferrans CE (2007) Ecological momentary assessment of fatigue in patients receiving intensive cancer therapy. J Pain Symptom Manage 33(3):267–275
  12. Fischer 2010 Onkologie 33 179 10.1159/000290864 Fischer I et al (2010) Actigraphy and ecological momentary assessment of fatigue in cancer outpatients. Onkologie 33(Suppl 6):179
  13. Fischer I, Rüffer JU (2013) Tumor-assoziierte Fatigue oder Depression? Neuro Aktuell (im Druck)
  14. Pullens 2010 Psychooncology 19 1127 20020424 10.1002/pon.1673 Pullens MJ et al (2010) Subjective cognitive dysfunction in breast cancer patients: a systematic review. Psychooncology 19(11):1127–1138
  15. Bartsch 2011 Im Focus Onkologie 14 43 Bartsch HH, Weis J (2011) Kognitive Defizite als Folgestörungen onkologischer Therapien: Dia-gnostik, klinische Aspekte und Therapieansätze. Im Focus Onkologie 14(6):43–49
  16. Kröz 2008 Eur J Cancer Care 33 Kröz M et al (2008) Validation of the German version of the Cancer Fatigue Scale (CFS-D). Eur J Cancer Care (Engl) 17(1):33–41
  17. Radbruch 2003 J Pain Symptom Manage 25 449 12727043 10.1016/S0885-3924(03)00073-3 Radbruch L (2003) Validation of the German version of the brief fatigue inventory. J Pain Symptom Manage 25(5):449–458
  18. Glaus 2001 Pflege 14 161 1:STN:280:DC%2BD38nivVWntA%3D%3D 12385268 10.1024/1012-5302.14.3.161 Glaus A, Müller S (2001) Messung der Müdigkeit bei Krebskranken im Deutschen Sprachraum: Die Entwicklung des Fatigue Assessment Questionnaires. Pflege 14(3):161–170
  19. Cella 2001 J Clin Oncol 19 3385 1:STN:280:DC%2BD3MvgtlKntA%3D%3D 11454886 Cella D et al (2001) Cancer-related fatigue: prevalence of proposed diagnostic criteria in a United States sample of cancer survivors. J Clin Oncol 19(14):3385–3391
  20. Vries 2009 Zeitschrift für Gesundheitspsychologie 17 170 10.1026/0943-8149.17.4.170 Vries U de et al (2009) Tumorbedingte Fatigue. Zeitschrift für Gesundheitspsychologie 17(4):170–184

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Der deutschsprachigen Version (mit Ausnahme der Arbeit von Kröz et al. enthalten die angegebenen Quellen auch die deutschen Items. Die deutschen Items der CFS-D können bei M. Kröz (http://www.fih-berlin.de) angefragt werden).

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Abb. 1:  Diagnosealgorithmus. (Mod. nach Horneber et al. [ 1 ], mit freundlicher Genehmigung)

Abb. 1: Diagnosealgorithmus. (Mod. nach Horneber et al. [ 1 ], mit freundlicher Genehmigung)

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