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Eine molekulargenetische Entdeckung in Malignomen könnte für einen Paradigmenwechsel sorgen – werden aus ein und demselben Tumor und seinen Metastasen an verschiedenen Stellen Zellen zur genetischen Diagnostik entnommen, so sind unterschiedliche Genomverä
© Dr. Claudia Mainau

Prof. Dr. Richard Greil, Vorstand der Universitätsklinik für Innere Medizin III, Salzburg

 
Onkologie 7. November 2013

ÖGHO 2013: Sturm im Elfenbeinturm

Mutationsheterogenität als zentrales Charakteristikum in malignen Geweben stellt Forschende wie Kliniker in der Onkologie vor neue Herausforderungen.

Es ist noch gar nicht lange her, da beklagten Onkologen einen Mangel an zukunftsweisenden Erkenntnissen in ihrem Fach. Nun aber sorgt eine molekulargenetische Entdeckung in Malignomen für einen wohl einmaligen Paradigmenwechsel. Die revolutionäre Erkenntnis: Werden aus ein und demselben Tumor und seinen Metastasen an verschiedenen Stellen Zellen zur genetischen Diagnostik entnommen, so sind unterschiedliche Genomveränderungen nachzuweisen. Diese Mutationsheterogenität als zentrales Charakteristikum in malignen Geweben stellt Forschende wie Kliniker in der Onkologie vor neue Herausforderungen. Und sie darf wohl als eines der spannendsten Themen bezeichnet werden, das anlässlich der kürzlich in Wien abgehaltenen Jahrestagung der Deutschen, Schweizerischen und Österreichischen Gesellschaften für Hämatologie und Medizinische Onkologie diskutiert wurde.

Selektionsdruck entsteht in Form unterschiedlicher Umgebungsbedingungen wie Durchblutung, Sauerstoffgehalt, pH-Wert, Nekrosegrad im Tumorgewebe oder Infiltration mit inflammatorischen Zellen und bestimmt die Ausbildung unterschiedlicher Klone. Auch die Applikation therapeutischer Maßnahmen zeigt freilich ihre Auswirkungen, sodass sich im Verlauf einer Behandlung Resistenzen mit nicht unerheblichem Einfluss auf die Prognose herausbilden. Gefordert sind künftig Modelle, in denen jene hierarchischen Prinzipien dargestellt werden, die als Steuerungsmechanismen auf die Genexpression einwirken. Sie sollen helfen, die Mechanismen des Selektionsdrucks zu erforschen und letztlich prognostizierbar zu machen.

„Was wir aber auch brauchen, sind völlig neue Studiendesigns und sehr viel sensitivere Tools, mit denen wir das Kommen und Gehen von Klonen beobachten können. Angenommen, wir behandeln eine Mutation seit zwei Monaten und verfolgen diese zielgerichtete Therapie weiter, obwohl in Wirklichkeit bei diesem Patienten schon ein völlig anderer Klon dominant geworden ist. Wie können wir das überhaupt feststellen? Wir können den Patienten nicht zu jedem Zeitpunkt biopsieren. Wir brauchen Methoden wie etwa die der zirkulierenden DNA. Da zu jedem Zeitpunkt etwa drei Prozent der Erbinformation der Gesamttumormasse in die Zirkulation freigesetzt werden, kann man damit durchaus Einblicke in die Wirksamkeit von zielgerichteten Medikamenten im Verlauf erhalten. Aber um dort hin zu kommen, brauchen wir eine massive Verbesserung unseres Verständnisses der Tumorbiologie, der Tumorheterogenität und deren Diagnostik“ erklärt der diesjährige Kongresspräsident Prof. Dr. Richard Greil, Vorstand der Universitätsklinik für Innere Medizin III in Salzburg.

Zeit ist Leben

Bis diese Innovationen zu einer tatsächlichen Verbesserung im Outcome für die Patienten führen, werden wohl noch einige Jahre vergehen. Möglichkeiten zu einer Optimierung des bestehenden Systems sieht Greil allerdings schon jetzt in der Zusammenarbeit zwischen onkologischen Zentren und den niedergelassenen Ärzten, wie er im Exklusivinterview mit der Ärzte Woche betonte: „Entscheidend ist die Frage, wie wird der Patient im Gesundheitssystem geschleust, wenn er eine Krebserkrankung, eine Krebsdiagnose oder ein krebssuspektes Symptom hat? Hier muss man sich dessen bewusst sein, dass Zeit Leben ist. Es dürfen keine Barrieren vorhanden sein, sodass die Patienten schnellstmöglich an eine Onkologie kommen. Der Zeitverlust in der Diagnose bis hin zur Behandlung ist hochrelevant.“ In einer Reihe von Gesundheitssystemen sei das bereits ein Thema, wie beispielsweise in Kanada, wo der Zeitabstand zwischen dem ersten Symptom, dem ersten pathologischen Befund und dem Zeitpunkt, wo die Diagnose steht und die Behandlung beginnt, als Benchmark erfasst und evaluiert wird.

Die Zielsicherheit bei der Überweisung ist entscheidend

Vor dem Hintergrund einer europaweit durchgeführten Studie verweist Greil auf Daten, die aufzeigen, dass etwa bei Patientinnen mit Mammakarzinom Verzögerungen von mehr als 30 Tagen zwischen Diagnose und Behandlung mit einem signifikant verschlechterten Überleben assoziiert sind: „Man rechnet damit, dass in Großbritannien rund fünf- bis zehntausend Menschen im Jahr sterben, in einer systembedingten Wartezeit vor der Diagnosestellung. Verzögerung der Patientenzuweisung an Onkologien führt letzten Endes zu ungefähr 7 Prozent Unterschied in der Jahresmortalität. Die Treffsicherheit im System ist somit ein Qualitätsfaktor. Die große Aufgabe für die Niedergelassenen ist es, frühestmöglich hellhörig zu sein, Verdachtsmomente aufzudecken und den Patienten schnellstmöglich an die richtige Abteilung für die Behandlung seiner Erkrankung zu bringen. Nicht über fünf verschiedene Stationen vom kleinen übers mittlere ins größere Krankenhaus an die falsche Abteilung und so weiter. Die Zielsicherheit ist diesbezüglich ein ganz entscheidender Punkt. Das ist keine Abwertung der Niedergelassenen, sondern im Gegenteil eine Aufwertung, weil sie einfach einen ganz zentralen Blick dafür haben müssen, was dringend ist bei einem Menschen.“

Optimistische und fürsorgende Unterstützung des Patienten

Grundsätzlich beurteilt Greil die Zusammenarbeit zwischen Niedergelassenen und Zentren in Österreich positiv. Politische Bestrebungen, die Medizin verstärkt in den niedergelassenen Bereich zu verlagern, sieht Greil in seinem Fachgebiet jedoch kritisch: „Die Onkologie ist dafür definitiv nicht geeignet. Sie ist in Österreich eine Zentrumsmedizin, und das macht auch die hohe Qualität der Behandlung aus. Wichtig ist, dass Niedergelassenen – Allgemeinmediziner wie Internisten – eine Vorstellung von dem haben, was eine Onkologie erreichen kann. Dieses Wissen zu verbreiten, ist zu einem höheren Ausmaß auch unsere Pflicht als Spezialisten, weil der Pessimismus im niedergelassenen Bereich teilweise noch sehr hoch ist. Es ist von großem Nachteil, wenn der Kommunikationsinhalt von verschiedenen Ärzten gegenüber dem Patienten unterschiedlich ist. Die Onkologie entwickelt sich so rapide, dass das Wissen darüber schon in sehr limitierten Händen ist, weil das einfach ein riesiger Aufwand ist. Gefordert sind vertrauensvolle Kommunikation, Offenheit gegenüber dem Fortschritt und tatsächliche Unterstützung der Patienten in einer optimistischen und fürsorgenden Weise.

Gelegentlich wird klarerweise auch an einer Onkologie etwas übersehen oder der Patient fällt einfach durch die Maschen, was gefährlich ist, oder es gibt Missverständnisse in der Kommunikation oder Konflikte mit einzelnen Ärzten. Das ist alles im menschlichen und im möglichen Bereich. Tumorpatienten sind durch die Krankheit selbst natürlich sehr supprimiert. Hier ist wichtig – und da sehe ich eine große Aufgabe für die niedergelassenen Praktiker und Internisten – dass sie dann, wenn etwas nicht gut läuft, im Namen der Patienten tätig werden, zum Hörer greifen, anrufen und sagen, hier gibt es möglicherweise ein Problem, vielleicht kann man sich das noch einmal anschauen.“

Bedarf an onkologischen Rehabilitationseinrichtungen ist groß

Erfolge bei der Früherkennung und effiziente Therapien führen dazu, dass immer mehr Patienten eine maligne Erkrankung gut überstehen. Unübersehbar ist der große Bedarf an onkologischen Rehabilitationseinrichtungen im Land. Eine solche wird derzeit in St. Veith im Salzburger Pongau errichtet. Sie wird 120 Betten haben und unter der Leitung von Greil stehen.

Die Patienten sollen dort relativ bald nach der Primärbehandlung aufgenommen werden. Im Rahmen des dreiwöchigen Aufenthaltes werden ihre Defizite festgestellt – organische wie seelische, ernährungs- und sozialmedizinische Aspekte – und therapeutische Maßnahmen eingeleitet. Greil ist überzeugt: „Was lang anhaltende Wirkung haben soll, muss übertragen werden in eine kontinuierliche Veränderung von Lebensstil und Beziehungsbedingungen. Rehabilitation funktioniert nicht passiv, sondern das muss der Patient sich auch hart erarbeiten und dann lange dabei bleiben. Die Empfehlung zur körperlichen Aktivität sagt sich so leicht, aber nur 3 Prozent der Patienten schaffen es tatsächlich, langfristig körperliche Bewegung anhaltend zu betreiben, auch wenn man es ihnen noch so sehr ans Herz legt.“

Ein wichtiges Tool in diesem Programm wird daher der Rehabilitationspass sein, der den Patienten ein langfristiges, eigendynamisches Programm vorschreibt: „Diesen Pass bekommen die Patienten mit und sollen ihn beim betreuenden Praktiker und Onkologen herzeigen. So ist bei jedem Arztkontakt nachvollziehbar, wo der Patient in seinem Programm beispielsweise bei der Umsetzung neuer Lebensstilziele oder in der Bewältigung seiner Krankheit steht und dass beispielsweise noch eine psychoonkologische Betreuung angeschlossen werden soll oder in den Bezug auf den Body Mass Index Maßnahmen zu setzen sind. Geplant ist, die Patienten nach 3 und nach 12 Monaten einzubestellen, um zu sehen, wie wirksam die Maßnahmen langfristig sind und wo Adaptationen gefordert sind. Mittelfristig sollte das dann übergehen in eine quasi ambulante Form der Rehabilitation.“ so Greil abschließend.

Quelle: Jahrestagung der Deutschen, Österreichischen und Schweizerischen Gesellschaften für Hämatologie und Onkologie 2013, 18. – 22. Oktober 2013, Wien

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