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Onkologie 13. Juni 2013

Ernährungsmedizin in der Onkologie

Der Trend in der Behandlung onkologischer Erkrankungen geht in Richtung personalisierte Medizin. Einer der wesentlichsten individuellen Parameter des Patienten wird jedoch in der Auswahl der Therapie überwiegend außer Acht gelassen: Der Allgemeinzustand und im speziellen der Ernährungszustand. Denn in vielen Fällen haben die Patienten bereits vor der Therapie einen nicht unbeträchtlichen unfreiwilligen Gewichtsverlust erlitten. Die Konsequenzen für den Erfolg der Behandlung sind gravierend. Der Stellenwert der Ernährung bei hämatologisch/onkologischen Patienten stand bei der diesjährigen Frühjahrstagung der Österreichischen Gesellschaft für Hämatoonkologie im vergangenen April in Linz zur Diskussion.

„Das Thema klinische Ernährung ist eines der großen Themen, nicht nur in der Onkologie, sondern bei vielen chronischen Erkrankungen“, erklärte Univ.-Prof. Dr. Wilfred Druml, Univ.-Klinik für Innere Medizin III, Wien. Der pathogenetische Mechanismus beruht auf dem inflammatorischen Geschehen, das mit der chronischen Krankheit verbunden ist und das als Signal für den Gewichtsverlust wirkt. Zahlreiche Onkologen, so Druml, lehnen das Thema Ernährung jedoch vehement ab.

Gewichtsverlust und Malnutrition

Ein Patient mit einem Ösophaguskarzinom im Stadium III/IV verliert pro Tag 1095 Kalorien. „Ein dramatischer Gewichtsverlust“, stellte Univ.-Prof. Dr. Felix Keil, 3. Med. Abt. Hanuschkrankenhaus Wien, fest. Untersuchungen haben gezeigt, dass Patienten mit HNO-Tumoren, die eine Chemo- und Strahlentherapie erhalten, um 50 Prozent weniger Kalorien pro Tag zu sich nehmen verglichen mit dem Ausgangswert. Die Proteinaufnahme sinkt dabei von 100 auf 50 Gramm pro Tag, das C-reaktive Protein (CRP) als Entzündungsmarker steigt. „Ein Gewichtsverlust von mehr als zehn Prozent innerhalb von sechs Monaten oder mehr als fünf Prozent innerhalb eines Monats“, so Keil, „hat eine hohe Sensitivität und Spezifität für die Mangelernährung des Patienten.“ Bei mangelernährten Patienten aber erhöht sich die Toxizität der Therapie und dies führt in vielen Fällen zu einer Unterbrechung wenn nicht gar zu einem Abbruch der Behandlung. Umgekehrt erhalten gewichtsmäßig stabile Patienten die optimale Dosis der Chemotherapie und können damit ein besseres Behandlungsergebnis und eine bessere Tumorkontrolle erzielen.

Auch adipöse Patienten können sarkopen sein.

Allerdings kommt es nicht nur auf das reine Gewicht an, sondern auf den Anteil der funktionellen Muskelmasse in der Körperzusammensetzung, stellte Keil fest, denn Studien zeigen, dass 50 Prozent der adipösen Patienten sarkopen sind, also einen zu geringen Anteil an Muskelmasse haben. Auch das ist klinisch relevant beispielsweise bei Patienten mit Pankreaskarzinom, wo Patienten mit Muskelschwund katastrophale Ergebnisse haben. Das Mortalitätsrisiko für adipöse Patienten mit Sarkopenie ist doppelt so hoch als bei Patienten ohne Adipositas-Sarkopenie. Die Körperzusammensetzung hinsichtlich Muskelmasse kann also selbst bei identischem Body Mass Index große Unterschiede aufweisen. „Die große Frage“, so Keil: „Sollen wir alle diese Patienten mit Chemotherapie nach Körperoberfläche oder Gewicht dosieren, wie dies derzeit der Fall ist?“ In Zeiten der personalisierten Medizin sei dies erstaunlich, denn es sei schwer vorstellbar, dass diese unterschiedlichen Zusammensetzungen der Patienten auf eine fixe Dosis nach Körperoberfläche oder Gewicht gleich reagieren. Daher wäre es sehr elegant diese Dosis künftig in Bezug zur Muskelmasse und funktionellem Gewebe zu kalkulieren.

Ernährungsstatus in der Onkologie

Um das Bewusstsein für die Bedeutung der Ernährung im medizinischen Bereich zu steigern, startete Univ.-Prof. Dr. Michael Hiesmayr, Univ.-Klinik für Anästhesie, Allgemeine Intensivmedizin und Schmerztherapie Wien, vor sieben Jahren den NutritionDay in Europe. Bei der jüngsten Erhebung wurden auch etwa 30.000 onkologische Patienten erfasst. Die einfachsten Dinge wie Gewichtsverlust sind die besten Indikatoren für das Ergebnis. Der Unterschied zu nicht-onkologischen Patienten ergibt sich vor allem in der geringeren Nahrungsaufnahme und im höheren Gewichtsverlust, berichtete Druml, wobei der Gewichtsverlust bereits vor dem Krankenhausaufenthalt stattfindet: „Fast 60 Prozent der  onkologischen Patienten, die ins Krankenhaus kommen, haben einen Gewichtsverlust.“ Und diese Patienten haben eine wesentlich schlechtere Prognose. Wie wichtig das Essverhalten ist, ist ein ebenfalls häufig unterschätzter Faktor. „Tellerprotokolle“, am NutritionDay erhoben, zeigen, dass nur geringe Mengen gegessen werden, aber nichts dagegen unternommen wird – weder in Österreich noch weltweit.
Mehr als 70 Prozent der onkologischen Patienten erhalten die normale Spitalskost, eventuell hin und wieder etwas mehr Proteinsupplemente aber keine spezielle Ernährungsintervention. Weniger als zehn Prozent erhalten demnach eine parenterale Ernährung.

Die parenterale Ernährung

Gerade beim onkologischen Patienten, der häufig unter Mukositis, gastrointestinalen Nebenwirkungen, Passagestörungen und ähnlichem leidet, sei die parenterale Ernährung eine extrem gute Form der Therapie, konstatierte Druml. Auch wenn sie in den vergangenen Jahren heftig diskutiert worden ist – vor allem in der Akutmedizin. Ungerechtfertigterweise, wie Druml feststellt: „Ich darf darauf hinweisen, dass sehr, sehr viele Patienten durch parenterale Ernährung überlebt haben.“ Zahlreiche Studien haben gezeigt, dass die parenterale Ernährung beim hochmalignen Patienten vielleicht sogar besser sei, als die enterale Ernährung. Möglicherweise stehe damit doch ein Instrument zur Verfügung, das bei hochgradig mangelernährten Patienten einen positiven Effekt erzielen könne. Zusätzlich haben verschiedene Studien gezeigt, dass der immunologische Status durch eine parenterale Ernährung sehr stark verbessert werde und dass das Ausmaß der Wirkung einer parenteralen Ernährung abhängig sei vom Verlust funktioneller Körpermasse. Je schlechter der Zustand des Patienten ist, desto eher kann hinsichtlich der positiven Proteinbilanz und des präoperativen Gewichtsverlusts ein Nutzen erzielt werden. Lundholm konnte in einer vor acht Jahren publizierten Studie zeigen, dass eine systematische Ernährungsintervention als Palliativmaßnahme bestehend aus Ernährungsberatung, oralen Supplementen usw. und auch in 50 Prozent einer Heimparenteralen Ernährung die Energiebilanz, die körperliche Leistungsfähigkeit und die Lebensqualität deutlich verbessert werden konnten. Lundholms Schlussfolgerung: Ernährungsmedizinische Unterstützung schützt den integrierten Stoffwechsel und die metabolische Funktion bei Patienten mit progressiver Kachexie als Folge einer Krebserkrankung. Der Entzündung im Rahmen einer chronischen Krankheit als begünstigendem Faktor für den Gewichtsverlust versucht man durch anabole Faktoren  entgegenzutreten – je nach Krankheit mit Insulin, anabolen Steroiden und schließlich auch durch Bewegung. „Offenbar ist auch bei Krebspatienten die körperliche Bewegung ein ganz entscheidendes Element“, betonte Druml die Bedeutsamkeit eines  Gesamtbetreuungskonzepts. Ein multimodaler Therapieansatz beinhaltet die Behandlung der Grundkrankheit ebenso wie die Ernährungstherapie, anabole Therapie, die Behandlung der Inflammation aber auch der psychosozialen Beeinträchtigungen.

Bestrahlung im Kopf-Hals-Bereich

Speziell bei Patienten mit Tumoren im Kopf-Hals-Bereich, die sich einer Strahlentherapie unterziehen, sei die Möglichkeit der Nahrungsaufnahme oft stark eingeschränkt, stellte Doz. Dr. Alexander de Vries, Abteilung für Radioonkologie, Landeskrankenhaus Feldkirch fest. Die Bestrahlung
im Kopf-Hals-Bereich bedeutet für den Patienten, dass die Mundhöhle betroffen ist - der gesamte Mundraum bis zum Kehlkopf mit Mukositis, Schmerz, Mundtrockenheit und Schluckbeschwerden. „Wir gehen letztendlich davon aus, dass mit den modernen Techniken bei Tumoren im Kopf-Hals-Bereich bis zu 70 Prozent der Patienten unter Mukositis leiden. Daher ist auch der Anteil der Krebspatienten, die nicht essen oder sich nicht normal ernähren, hoch. Aktuelle Daten aus Schweden zu Unterernährung und Mangelernährung nach Beendigung der Therapie zeigen, dass Kopf-Hals-Patienten ein Jahr nach Chemotherapieende weit entfernt von ihrem Ausgangsgewicht sind. Für die Praxis heißt dies, dass diese Patienten ein, zwei oder mehr Jahre nach Therapieende in Hinblick auf Ernährung und Gewicht betreut werden müssen.
Der Gewichtsverlust während der Therapie verschlechtert das Ergebnis deutlich. Häufig werden aufgrund des schlechten Allgemeinzustands Therapiepausen eingelegt, diese führen jedoch zu einer massiven Prognoseverschlechterung. Jeder Tag Unterbrechung außerhalb der Feiertage führt, so de Vries, zu einer Erhöhung der Krankheitsrezidivrate von 1,4 Prozent. Bei fünf Tagen sind dies bereits über fünf Prozent. Eine Woche Pause führt zu einer zehnprozentig höheren Wahrscheinlichkeit der Erhöhung der lokalen Rezidivrate. Um diese Pausen zu verhindern, stehen parenterale Ernährung, PEG oder die nasogastrale Sonde zur Verfügung. Um eine Dysphagie, die bei langfristiger parenteraler Ernährung häufig auftreten kann, zu vermeiden, wird versucht, immer zusätzlich enteral zu ernähren, berichtete de Vries.

Fazit

Die wichtigsten Fragen, die vor der Therapie erhoben werden müssen, sind grundsätzlich zwei Gewichtsparameter, die in der Krankenakte stehen sollten: Wieviel wogen Sie früher, und wieviel wiegen Sie jetzt. So ließe sich ganz schnell feststellen, ob eine Mangelernährung vorliegt und man könnte dieser gegensteuern. Denn der Patient soll in einem möglichst guten Allgemeinzustand zur Operation kommen. „Wir müssen“, so de Vries, „Patienten frühzeitig in einen guten Allgemeinzustand bringen, damit sie große Operationen gut überstehen ohne lange Liegezeiten. Gut ernährte Patienten haben eine wesentlich bessere Prognose. Wer Ernährung negiert, liegt absolut falsch.“

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