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Onkologie 14. Februar 2013

Schmerzattacken bei Tumorpatienten - Unterschätzte Belastung

Tumordurchbruchschmerzen (DBS) stellen eine schmerztherapeutische Herausforderung dar. Sie werden immer noch häufig nicht erkannt und nicht ausreichend therapiert. Bei korrekter Diagnose, optimal eingestellter Basisanalgesie und Einsatz von Fentanyl-Buccaltabletten lassen sich die Schmerzspitzen erfolgreich behandeln. Der Wirkstoff wird schnell freigesetzt, sodass die Patienten bereits nach wenigen Minuten eine Schmerzlinderung verspüren. Aktuelle Studiendaten belegen eine gute Wirksamkeit und Verträglichkeit von Fentanyl-Buccaltabletten sowie eine Verbesserung der Lebensqualität und des Funktionsstatus.

Häufig werden Tumordurchbruchschmerzen (DBS) nicht erkannt und nicht ausreichend oder mit ungeeigneter Medikation therapiert. Eine  Erhebung zur Tumorschmerztherapie im Raum Ludwigshafen zeigt, dass 20 Prozent der Patienten unter DBS leiden – eine im Vergleich zu den bis zu 80 Prozent, die in der Literatur angegeben werden [1], niedrige Quote. „Da schlüpft offensichtlich eine große Anzahl von Patienten mit DBS unerkannt durch“, gab Dr. Johannes Horlemann, Kevelaer, beim Deutschen Schmerzkongress 2012 in Mannheim zu bedenken. Nur fünf Prozent der DBS-Patienten erhielten eine Bedarfsmedikation. Zumeist handelte es sich dabei um nicht-retardierte Opioide, deren Wirkung zu langsam einsetzt und nach dem Ende der DBS-Episode noch anhält.

DBS sind sehr belastend

DBS sind vorübergehende Schmerzexazerbationen bei Tumorpatienten, deren chronische Schmerzen bereits mit Opioiden behandelt werden [2]. Diese Schmerzattacken

  • führen zu erheblichen Beeinträchtigungen der Lebensqualität der Patienten, 
  • erzeugen Angst vor dem Fortschreiten der Tumorerkrankung, 
  • gefährden das Arzt-Patienten-Verhältnis und
  • generieren nicht zuletzt auch unnötige Kosten.

DBS sind durch ein spezifisches Zeitprofil gekennzeichnet, weisen eine hohe Schmerzintensität auf und führen zu einer starken affektiv-emotionalen und sozialen Beeinträchtigung. „Es handelt sich um einen überraschenden, überfallsartigen, oft nicht vorhersehbaren Schmerz, der vom Patienten häufig als noch schlimmer empfunden wird als die Krebserkrankung selbst“, berichtete Horlemann. Die Schmerzattacken dauern im Mittel 30 Minuten und treten rund viermal am Tag auf. Bis zu 80 Prozent aller Tumorpatienten sind von DBS betroffen [1]. Goldstandard für die DBS-Kontrolle sind schnell anflutende Fentanyl-Präparate, so Horlemann. Zu einem effektiven Management der DBS gehöre aber auch eine Schulung der Patienten, Angehörigen, Ärzte und des palliativen Teams. 

Praktische Tipps zur DBS-Therapie

Wichtige Bausteine einer effektiven Schmerztherapie sind eine intensive Kommunikation, psychoonkologische Betreuung, individuelle Begleitung und Pflege sowie ein offener Umgang mit den spirituellen Bedürfnissen der Patienten.
Eine der wichtigsten Voraussetzungen für eine rationale Therapie von DBS ist eine ausführliche Schmerzanamnese. „Schnell freisetzende Fentanylpräparate sind ein wichtiger Fortschritt in der Therapie von DBS beim Opioid-gewohnten Tumorpatienten“, konstatierte Dr. Reinhard Sittl, Erlangen. Studiendaten belegen, dass Tumor-DBS mit Fentanyl-Buccaltabletten effektiv kontrolliert werden können. In der Zulassungsstudie führte bukkales Fentanyl bereits zehn Minuten nach der Anwendung zu einer gegenüber Placebo signifikanten Schmerzlinderung  (p<0,0001) [3].
Die Fentanyl-Buccaltabletten (FBT; Effentora®) wirken schneller als schnellfreisetzendes Oxycodon und ermöglichen eine bessere DBS-Kontrolle [4]. Die Patienten bevorzugten zu 52 Prozent die FBT [4]. Eine Langzeitstudie über zwölf Monate bestätigte den schnellen Wirk-eintritt von bukkalem Fentanyl und die hohe Akzeptanz der Patienten [5]. 88 Prozent der Studienteilnehmer beurteilten die Wirksamkeit von bukkalem Fentanyl besser als die der vorherigen Medikation und 95 Prozent gaben an, die Wirkung trete schneller ein. Im Verlauf der zwölfmonatigen Beobachtungszeit wurde keine relevante Toleranzentwicklung festgestellt; bei 136 von 197 Patienten blieb die Dosis unverändert [5].
Sittl rät, die Patienten und gegebenenfalls die Angehörigen im Umgang mit der Bedarfsmedikation zu schulen. Sowohl das Auspacken der Tabletten als auch deren Anwendung sollte ihnen demonstriert werden, damit bei einer akuten DBS-Attacke eine rasche Einnahme gewährleistet ist. Einnahmezeitpunkte, Eintritt der Wirkung und der Schmerzkontrolle sollten zwecks Therapiemonitoring dokumentiert werden. So kann leichter entschieden werden, ob die Dosis angepasst werden muss.

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Abb 1: Lebensqualität und Funktionsstatus durch Fentanyl-Buccaltabletten (6).

Daten aus dem klinischen Alltag

Die Anwendung von FBT bei Tumorpatienten mit DBS und gut eingestellter Basismedikation habe sich auch im klinischen Alltag als effektiv, sicher und gut verträglich erwiesen, berichtete Dr. Eberhard A. Lux, Lünen. In eine randomisierte kontrollierte Studie wurden Patienten eingeschlossen, die bei stabil eingestelltem Dauerschmerz mit mindestens 60 mg Morphinäquivalent oral bis zu vier DBS-Episoden täglich erlitten [6]. Nach einer einwöchigen Screening-Phase wurden die Patienten randomisiert auf 100 µg oder 200 µg bukkales Fentanyl eingestellt. Primärer Endpunkt war der Anteil der Patienten, die mit einer Startdosis von 100 µg bzw. 200 µg bukkalem Fentanyl eine adäquate Schmerzlinderung bei zwei aufeinanderfolgenden DBS-Episoden erreichten.
In einer Interimsanalyse wurden die Daten der 90 deutschen Studienteilnehmer ausgewertet [6]. Ein Drittel der Patienten hatte durchschnittlich drei DBS-Episoden am Tag. Bis die maximale Schmerzintensität erreicht war, vergingen bei 42,2 Prozent der Patienten weniger als zehn Minuten und bei 33,3 Prozent der Patienten zehn bis 30 Minuten. Bei 11,1 Prozent dauerten die Schmerzattacken über 30 Minuten. Bei den meisten Patienten führte eine FBT-Dosis von 100 µg (25 % der Patienten) und 200 µg (41,6 % der Patienten) zu einer guten Kontrolle der DBS-Attacken.
Auch die Lebensqualität und der Funktionsstatus verbesserten sich deutlich (Abb. 1). Nach der Titration auf eine wirksame Dosis von Fentanyl-Buccaltabletten waren 73,8 Prozent der Patienten zufrieden mit der Medikation, 85,4 Prozent gaben an, nach Einnahme von FBT bei nächtlichen DBS-Attacken den Schlaf schnell wieder fortsetzen zu können. Ein rascher Wirkeintritt wurde der Bedarfsmedikation von 80,9 Prozent und eine einfache Einnahme von 78,6 Prozent der Patienten bescheinigt. 68,1 Prozent Tumorpatienten hielten FBT für sicher.
Eine gute Wirksamkeit und Sicherheit zeigte bukkales Fentanyl auch in einer nicht-interventionellen Studie aus Deutschland, die Teil des Risikomanagementplans war [7]. In die prospektive, offene Multicenterstudie wurden 388 Tumorpatienten (durchschnittliches Alter: 66 Jahre) mit DBS und gut eingestellter Basisschmerztherapie einbezogen und über acht Wochen beobachtet. 245 Patienten wurden nach den Forderungen der Fachinformation mit Fentanyl-Buccaltabletten behandelt; 143 Patienten wurden außerhalb der Fachinformation behandelt [7]. Gründe für die Behandlung außerhalb der Fachinformation waren fehlende Tumorerkrankung, insuffiziente Opioid-Basistherapie oder eine Startdosis von mehr als 100 µg. In beiden Gruppen führte die Einnahme von Fentanyl-Buccaltabletten bei den meisten Patienten innerhalb von zehn Minuten zu einer ausreichenden Schmerzlinderung. Über 90 Prozent der Patienten beurteilten die Schmerzlinderung als sehr gut oder gut (Abb. 2). Von den Patienten bevorzugten 40 Prozent FBT gegenüber der früheren Bedarfsmedikation, ca. zwei Prozent dagegen die frühere Bedarfsmedikation, während ca. zwei Prozent keinen Unterschied feststellten. Mehr als 50 Prozent hatten zuvor überhaupt keine Bedarfsmedikation erhalten.

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Abb. 2: Beurteilung der Schmerzlinderung durch Fentanyl-Buccaltabletten (7)

Fazit für die Praxis

Gerade bei der Bedarfsmedikation für die DBS-Kontrolle dürfe man nicht sparen, riet Prof. Dr. Friedemann Nauck, Göttingen. Herkömmliche nicht-retardierte Opioidanalgetika seien für die Behandlung von DBS nicht geeignet, da ihre Wirkung zu spät einsetze und zu lange anhalte. Daher könnten nach einer Bedarfsgabe von Morphin oder Hydromorphon Überdosierungserscheinungen auftreten. Bei bukkalem Fentanyl seien solche Wirkungen nicht zu erwarten, da seine Pharmakokinetik mit dem Zeitprofil der DBS-Episode übereinstimmt. Um eine substanziell bessere Schmerztherapie flächendeckend zu etablieren, sei auch eine engere Zusammenarbeit zwischen Hausärzten und Onkologen erforderlich.

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