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Prof. Dr. Hellmut Samonigg

(c) H. Kress

Prof. Dr. Hans-Georg Kress

 
Onkologie 10. September 2012

Kampf den Tumor-Schmerzen

Krebspatienten leiden oft massiv unter Schmerzen, aber nicht alle werden ausreichend behandelt. Sind doch den Krankenkassen bestimmte Medikamente gegen akute Schmerzattacken schlicht zu teuer.

Prof. Dr. Hans Georg Kress, Vorstand der Abteilung für spezielle Anästhesie und Schmerztherapie am AKH Wien sowie Präsident der EFIC (Europäische Föderation von 36 nationalen Schmerzgesellschaften) und Prof. Dr. Hellmut Samonigg, Leiter der Klinischen Abteilung für Onkologie an der Universitätsklinik für Innere Medizin Graz, klagen diesen Sachverhalt im Doppel-Interview an.

Bei Tumorpatienten unterscheidet man zwischen Dauerschmerzen und Durchbruchschmerzen. Was genau versteht man unter den sogenannten Durchbruchschmerzen?

Kress: Unter Durchbruchschmerz versteht man vorübergehende spontane oder ausgelöste Schmerzverstärkungen oder Schmerzspitzen trotz ansonsten ausreichender und stabiler Schmerzbehandlung. Es gibt Patienten, die wissen ganz genau, wenn sie Treppensteigen oder sich aufsetzen, werden Schmerzen ausgelöst. Im Gegensatz dazu gibt es noch die unvorhersehbaren spontanen oder ausgelösten Attacken, bei denen jederzeit, mit oder ohne Bewegung, ein Schmerzausbruch möglich ist. Der mögliche Schmerz hängt wie ein Damoklesschwert die ganze Zeit drohend über dem Patienten.

Samonigg: Genau, so ist es. Aber auch die andere Gruppe leidet massiv. Sie wissen, dass die Schmerzen kommen, wenn sie etwa niesen oder husten, und können das natürlich nicht vermeiden.

Wodurch und warum entstehen solche Schmerzattacken?

Kress: Man weiß es nicht genau. Man weiß nur, dass solche Schmerzattacken sowohl durch den Tumor selbst als auch durch Metastasen entstehen können. Den Dauerschmerz verursacht zum Beispiel der Tumor selbst, der in die Beckenwand wächst. Der Durchbruchschmerz hingegen wird ausgelöst von einer Metastase, die etwa in der Wirbelsäule sitzt und nur bei bestimmten Bewegungen Schmerzen verursacht.

Wie häufig treten solche Schmerzattacken auf und wie lange können sie andauern?

Kress: Diese Schmerzen treten plötzlich und attackenförmig auf. Sie sind zeitlich befristet und zeichnen sich durch kurzfristige sehr hohe Schmerzintensitäten aus. Im Schnitt hat ein Betroffener vier solcher Attacken am Tag. Die Schmerzspitze wird dabei in der Regel innerhalb von drei bis fünf Minuten erreicht - also ganz rasch. Etwa 60 Prozent dieser Attacken sind nach 30 Minuten auch schon spontan wieder zu Ende, und fast 90 Prozent nach einer Stunde. Und das ist die Begründung dafür, dass man ein Medikament braucht, das schnell wirksam ist – spätestens nach zehn Minuten, besser noch nach fünf. Und das möglichst nicht zu lange wirkt. In der Regel etwa nur ein bis zwei Stunden. Alles darüber hinaus ist unnötig lange.

Wie empfindet der Patient Durchbruchschmerz-Attacken?

Samonigg: Patienten berichten von einer höchst unangenehmen Schmerzwahrnehmung. Sie vergleichen diese mit jenen einer Zahnwurzelbehandlung ohne ausreichende Anästhesie. Und es kommt noch etwas erschwerend hinzu: Nachweislich führen diese Schmerzattacken zu einer Reduktion der bei Tumorpatienten mit fortgeschrittenen Erkrankungen ohnehin eingeschränkten Lebensqualität. Es ist bewiesen, dass schlecht behandelte Durchbruchschmerzen mit einem erhöhten Risiko für das Auftreten von Depressionen und Angstepisoden einhergehen. Das heißt, diese Patienten werden in Erwartung des Schmerzes immer ängstlicher. Und andere Symptome, wie Müdigkeit oder Übelkeit, werden noch verstärkt, weil sie nicht die Kraft haben diese wegzustecken. Es ist eine Spirale des Verzagens.

Kress: Was sie also brauchen, ist ein Medikament, das sie immer bei der Hand haben und mit dem sie sich selbst helfen können, denn bis sie beim Arzt sind, ist die Schmerz-Episode bereits abgeklungen.

Warum helfen hier die üblichen Schmerzmittel nicht?

Kress: Alle gebräuchlichen Opioide zum Schlucken wie Morphin, Oxycodon, Hydromorphon oder Methadon wirken erst 30 bis 40 Minuten nach ihrer Einnahme. Da sind aber zwei Drittel aller Durchbruchschmerz-Episoden schon spontan abgeklungen, sie kommen also zu spät. Dafür wirken sie dann aber viel zu lange, und zwar etwa vier bis sechs Stunden. Sie sind also ineffizient für diese Schmerzen.

Welche Alternativen gibt es? Und wie wirken diese Präparate?

Kress: Es gibt ein synthetisches Opioid, das über die Mund- oder Wangenschleimhaut aufgenommen werden kann. Der Vorteil: es ist sehr rasch wirksam, geht direkt ins Blut über und kommt ganz schnell im Hirn an. Während herkömmliche Schmerzmittel immer den Weg vom Darm über die Leber machen, wo sie schon wieder zu einem großen Teil abgebaut werden und ihre volle Wirkung erst nach zwei Stunden entfalten. Die Wirkung des über die Schleimhaut aufgenommenen synthetischen Opioids Fentanyl beginnt hingegen bereits nach fünf Minuten und klingt nach ein bis zwei Stunden wieder ab. Das entspricht also ziemlich dem Verlauf einer typischen Durchbruchschmerz-Attacke.

Samonigg: Diesem Fortschritt steht aber die in Österreich nach wie vor seitens der Krankenkassen extrem behinderte Verfügbarkeit dieser Medikamentenklassen entgegen.

Kann man davon abhängig werden?

Kress: Ja, wie von allen Opioiden kann man körperlich abhängig werden – allerdings wird man deshalb nicht automatisch süchtig. Das theoretische Suchtrisiko spielt aber bei diesen Patienten ohnehin keine Rolle, da sie ja schon mit Opioiden für ihren Krebs-Grundschmerz behandelt werden. Außerdem handelt es sich um Krebspatienten, die ganz andere Probleme haben – schauen sie doch oft dem Tod ins Auge.

Samonigg: Eben, die meisten, die dieses Medikament brauchen, sind in ihrer Lebenszeit begrenzt und benötigen es auch bis ans Ende ihres Lebens – es kommt also zu gar keiner Entzugssymptomatik. Diese Patienten wollen das Medikament nicht, weil sie süchtig sind, sondern weil sie es brauchen. Außerdem wird es nicht wie Hustenzuckerln konsumiert, sondern sehr kontrolliert in bestimmten Mengen und bestimmten Zeitabständen verschrieben.

Kress: Aber natürlich sollte man diese sehr rasch wirksamen Durchbruchschmerz-Medikamente auch auf opioidbehandelte Tumor-Patienten beschränken

Obwohl diese Mittel also dem Tumorpatienten viel besser und effizienter helfen, ist es äußerst schwierig, sie von der Gebietskrankenkasse verschrieben zu bekommen. Woran liegt das?

Kress: Es liegt daran, dass der Hauptverband entschieden hat, diese Substanzen nicht in den Erstattungskodex aufzunehmen oder nur in die sogenannte rote Box. Das heißt, jeder Patient muss individuell beim Chefarzt um Erstattungsgenehmigung ansuchen – und oft wird diese abgelehnt. Leider! Formal begründet wird es damit, dass man mit den alten Präparaten das Auslangen findet, in Wahrheit ist es aber der höhere Preis. Dabei werden für die Behandlung der Krebspatienten in unserem Land - Gott sei Dank! - riesige Summen investiert. Aber gerade dann, wenn der Patient unheilbar erkrankt ist und Schmerzen hat und noch ein bisschen Lebensqualität haben will, dann fängt man plötzlich an, an relativ kleinen Summen zu sparen. Diese Logik ist weder für die Patienten noch für deren Ärzte einsichtig.

Samonigg: Aus onkologischer sowie palliativmedizinischer und schmerztherapeutischer Sicht ist das derzeitige Vorgehen als höchst inadäquat anzusehen und zu kritisieren. Das vorgeschobene Preisargument kann hier keinesfalls akzeptiert werden. Derartige Substanzen, verordnet durch Experten, eine klare Indikationsstellung und eine klar vorgegeben Dosisempfehlung vorausgesetzt, verursachen durchaus überschaubare Kosten.

Warum ist das gerade in Österreich so ein Hürdenlauf, während es in allen anderen europäischen Ländern wie Frankreich, Italien, Deutschland, Spanien ganz einfach ist, dieses Produkt zu verordnen?

Samonigg: Diese Frage zu beantworten ist tatsächlich sehr schwierig. Deutsche Kollegen sind immer wieder überrascht und verwundert über diese Situation in Österreich. Dort ist die Verfügbarkeit derartiger Schmerzmedikamente für den Durchbruchschmerz eine absolute Selbstverständlichkeit.

Warum werden seitens der Gebietskrankenkassen teure Krebsmedikamente bezahlt, aber bei Schmerzen wird gespart?

Samonigg: Es darf auf keinen Fall die Frage von entweder oder gestellt werden. Innovative, hochwirksame Krebsmedikamente, die teilweise auch hohe Kosten verursachen, sind ebenso für unsere Tumorpatienten notwendig. Möglicherweise bedarf es einer Anhebung der Kenntnis der Entscheidungsträger in punkto klare Ergebnisse der Lebensqualitätsforschung. Möglicherweise fehlt Patienten mit weit vorgeschrittenen Tumorerkrankungen aber auch ein entsprechendes Lobbying.

Welchen Stellenwert hat die Erhaltung der Lebensqualität beim Tumorpatienten in Österreich?

Kress: Offiziell einen sehr hohen. Wenn man es an der Praxis misst, gibt es allerdings noch sehr viel Raum für Verbesserung.

Samonigg: In den letzten zwei Jahrzehnten ist es gelungen, in Österreich der Bedeutung der Lebensqualität von Tumorpatienten einen zentralen Stellenwert zuzuschreiben. Ihre Betreuung ist zunehmend auf entsprechende onkologische Zentren konzentriert. Viele andere Länder Europas beneiden uns um dieses Betreuungskonzept. Umso schmerzhafter ist es, dass in diesem Segment der Betreuung – der Behandlung von Durchbruchschmerzen – Österreich durchaus als Entwicklungsland bezeichnet werden kann.

Was kann man tun, um Patienten eine optimale Schmerzbehandlung zu ermöglichen?

Kress: Anträge stellen, den Kassen lästig werden, Gesundheitspolitiker fragen. Das müssen aber in erster Linie die Patienten und deren Angehörige machen. Ärzte starten zwar auch immer wieder Aktionen, doch wird uns leider unterstellt, einseitig für die Pharmaindustrie zu kämpfen. Das Problem ist natürlich, dass Krebspatienten nicht mehr so streitbar und kräftig sind und nicht mehr so viel Durchsetzungswillen haben, um für ihre angemessene Behandlung zu kämpfen. Dennoch muss es passieren – sonst hat man den Eindruck, es besteht kein Bedarf, obwohl doch das Gegenteil der Fall ist.

Samonigg: Es muss einem Arzt zustehen dürfen, für seine Patienten einzutreten, ohne gleich als Vertreter der Pharmaindustrie zu gelten – das ist doch ein zutiefst menschliches Thema. Jeder, der einmal einen Menschen mit solchen Schmerzen erlebt hat, wird unendlich zornig, dass man das Thema nicht ernst nimmt. Ich kann doch nicht von Menschen, die Schmerzen leiden und oftmals nur noch wenige Monate zu leben haben, erwarten, dass sie sich aufraffen, zur Kasse gehen und kämpfen. Es ergeht also der dringende Appell an die Entscheidungsträger in der Sozialversicherung, sich einer entsprechenden, hoffentlich abschließenden positiven Diskussion zu stellen und den im Raum stehenden Verdacht, hier bislang willkürlich und ohne ausreichendes Wissen entschieden zu haben, nachhaltig zu entkräften.

Elise Haidenthaller, Ärzte Woche 37/2012

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