zur Navigation zum Inhalt
Abb. 1: Kriterien für Active Surveillance

Abb. 2: Kriterien für den Abbruch der Überwachungstherapie.

Abb. 3: Indikationen und Kontraindikationen für die Implantation von Seeds zur interstitiellen LDR-Prostatabrachytherapie.

Abb. Autoren

Abb. 4: Die Seeds werden mit computergestützten Planungssystemen platziert.

Abb.: Autoren

Abb. 5: Strahlentherapie bei lokal begrenztem Prostatakarzinom.

Abb.: Autoren

Abb. 6: Externe Strahlentherapie erfolgt als individuelle bildgestützte Bestrahlung mittels Photonen.

Abb. 8: Die radikale Prostatektomie ist die einzige Therapieoption beim lokal begrenzten Prostatatkarzinom, für die ein Evidenz-Level I besteht. (Zechner O. Journal für Urologie und Urogynäkologie 2006; 13 (Sonderheft 4): 16–17)

Abb. 9: Studienergebnisse unterstreichen die Rolle der radikalen Prostatektomie vor allem bei den unter 65-jährigen Patienten. (Zechner O., Journal für Urologie und Urogynäkologie 2006; 13 (Sonderheft 4): 16–17)

Abb. 7: Langzeitüberleben mit Jod-125-Seeds-Monotherapie.

 
Onkologie 19. Dezember 2011

Therapie des lokal begrenzten Prostatakarzinoms

Die Auswahl der Methoden richtet sich nach der Lebenserwartung

In Österreich werden etwa 5.000 Männer pro Jahr mit der Diagnose Prostatakarzinom konfrontiert. Beim Großteil dieser Patienten handelt es sich dabei, dank der intensivierten Vorsorgekontrollen, um ein primär lokalisiertes Tumorstadium T1-3N0xM0x. In unserem Land werden ungefähr 70 Prozent der Patienten mit primärem Prostatakarzinom radikal prostatektomiert und etwa 20 bis 25 Prozent erhalten eine Strahlentherapie.

Grundsätzlich sollte bei jedem Patienten mit einem vermeintlich lokal begrenzten Prostatakarzinom eine Beurteilung der Lebenserwartung, des generellen Gesundheitszustandes und der Tumorcharakteristik erfolgen, bevor die möglichen Behandlungsoptionen besprochen werden können.

Die Lebenserwartung spielt bei der Berücksichtigung der Behandlungsmodalitäten eine größere Rolle als das kalendarische Patientenalter. Sollte die Lebenserwartung eines Mannes noch relativ lang sein, kann das lokalisierte Prostatakarzinom ein Risikofaktor für Morbidität und Mortalität sein. Bei fortgeschrittenem Alter oder verminderter Lebenserwartung reduzieren die Komorbiditäten des Patienten das Risiko einer weiteren Krankheitsprogression oder am Prostatakarzinom zu versterben (die Patienten sterben mit dem Karzinom, aber nicht am Karzinom).

Risikostratifizierung

Die Tumorcharakteristiken, inklusive dem PSA-Wert und Veränderungen wie PSA-Velocity und PSA-Doubling-Time, Gleason-Score und das klinische Tumorstadium sind Prädiktoren für das Outcome.

Die Risikostratifizierung des Prostatakarzinoms erfolgt anhand des PSA-Wertes, des bioptischen Gleason-Scores und des klinischen Stadiums. Eine gängige Klassifikation erfolgt dabei nach D’Amico et al., die die Patienten mit lokalisiertem Prostatakarzinom in drei Risikogruppen einteilen.

  • Low Risk: PSA ≤ 10 ng/ml und ein Gleason-Score von 6 oder weniger und ein klinisches Stadium von T1c oder T2a
  • Intermediate Risk: PSA > 10 bis 20 ng/ml, oder ein Gleason-Score von 7, oder das klinische Stadium T2b, nicht geeignet für „High Risk“
  • High Risk: PSA > 20 ng/ml, oder ein Gleason-Score von 8 bis 10, oder klinisches Stadium T2c

Behandlungsoptionen

Watchful Waiting und Active Surveillance

Das große Missverhältnis zwischen der Inzidenz und der Mortalität des lokalisierten Prostatakarzinoms deutet darauf hin, dass einige Männer von einer definitiven Behandlung nicht profitieren würden. Autopsiestudien haben gezeigt, dass 60 bis 70 der älteren Männer nachweisbare Tumorareale in der Prostata haben. Das muss mit den 15 bis 20 Prozent der Männer verglichen werden, die während ihrer Lebenszeit erkranken, wobei nur drei Prozent davon am Prostatakarzinom versterben. Die Männer, welche keine sofortige Behandlung anstreben, können sich für eine kontinuierliche Nachbeobachtung unter Active Surveillance oder Watchful Waiting entscheiden (Abb. 1 und 2).

Watchful Waiting, wie in randomisiert kontrollierten Studien überprüft, basiert auf der Prämisse, dass einige Patienten nicht von einer definitiven Therapie des primären Prostatakarzinoms profitieren würden. Eine Behandlung setzt erst an, wenn es zu lokaler oder metastatischer Progression kommt.

Demgegenüber steht das Konzept der Active Surveillance, bei dem einige, aber nicht alle Patienten von einer Behandlung des primären Prostatakarzinoms profitieren würden. Das Prinzip der Active Surveillance hat zwei Ziele:

  • Männer mit einem lokalisierten Prostatakarzinom, welches zur Progression neigt, mit einer kurativen Therapie zu versorgen.
  • Die Risiken von behandlungsinduzierten Komplikationen bei Männern mit Prostatakarzinomen, welche wahrscheinlich nicht progredient sind, zu reduzieren.

Interstitielle LDR-Prostatabrachytherapie

Die interstitielle LDR-Prostatabrachytherapie mit permanenter Implantation von radioaktiven Strahlern wird bereits seit den 1960er Jahren als Therapiemodalität des lokal begrenzten Prostatakarzinoms durchgeführt. Ursprünglich wurden die Patienten im Operationssaal an dem Tag offen lymphadenektomiert, an dem sie die Jod-125-Seeds platziert bekamen. Nachdem man viel Erfahrung gesammelt hatte, wurde von Wissenschaftlern des Memorial Sloan-Kettering Cancer Center ein transperinealer Zugang als definitive Behandlung des lokal begrenzten Prostatakarzinoms entwickelt. Dieser Zugangsweg ist auch heute noch etabliert, wobei nach onkologischen Kriterien nur „low risk“-Stadien behandelt werden sollen (Abb. 3). Dabei kommen computergestützte Planungssysteme, die eine individuelle Dosisanpassung in Echtzeit ermöglichen, zum Einsatz. Dem Patienten werden bei der Seeds-Brachytherapie in einem minimalinvasiven Eingriff radioaktive Metallstifte (= Seeds) mittels Hohlnadeln unter Ultraschallkontrolle über den Damm in die Prostata eingesetzt. Die Hohlnadeln werden anschließend sofort wieder entfernt, die radioaktiven Seeds verbleiben in der Prostata und geben dort die erforderliche Dosis ab. Der Eingriff erfolgt in Narkose und dauert inklusive aller Vorbereitungen ca. zweieinhalb bis drei Stunden mit einer stationären Aufenthaltsdauer von meistens nur einer Nacht nach der Operation. Einer der wichtigsten Faktoren, um einen Behandlungserfolg einer Implantation vorhersagen zu können, ist die Qualität der Implantation. Eine exzellente Implantation ist dahingehend definiert, dass mehr als 90 Prozent des Prostatavolumens mindestens 100 Prozent der vorgeschriebenen radioaktiven Dosis erhalten.

Externe Strahlentherapie

Männer, die für eine externe Strahlentherapie vorgesehen sind, brauchen zumindest eine digitale rektale Examination, einen PSA-Wert und den Gleason-Score aus der Stanzbiopsie, wobei die Anzahl der positiven Stanzen, die Gesamtzahl an Stanzen und das Vorliegen oder die Abwesenheit einer perineuralen Invasion in der Stanze beschrieben sein sollten. Externe Strahlentherapie erfolgt als individuelle bildgestützte Bestrahlung (CT, MRT, PET-CT) mittels Photonen unter optimaler Auslastung des Zielorgans bei größtmöglicher Schonung der umliegenden Risikoorgane. Neben der konformalen Mehrfeldertechnik (3D-CRT = dreidimensional geplante konformale Radiotherapie) kann auch bei speziellen Indikationen eine intensitätsmodulierte Radiotherapie (IMRT) zum Einsatz kommen. Durch die Implementierung der „Image-guided“-Radiotherapie = IGRT (Goldmarker, Ultraschall-Verifikation, Cone Beam CT) ist es möglich, die lokale Dosis und somit die Tumorkontrollrate zu erhöhen, ohne Steigerung der Nebenwirkungen. Die Dauer der meist ambulant durchgeführten Therapie beträgt mehrere Wochen (z. B. 78 Gy Gesamtdosis bei Einzeldosen von 2 Gy = 39 Fraktionen = acht Wochen Therapie).

Abhängig von den Risikogruppen nach D’Amico et al. erhalten externe Strahlentherapiepatienten entweder eine neoadjuvante, eine konkomitante, oder eine adjuvante Hormontherapie. Daher sind, aufgrund der Hormonabhängigkeit des Prostatakarzinoms, die Ergebnisse der externen Strahlentherapie mit den Ergebnissen anderer kurativer Therapiemodalitäten schwer vergleichbar.

Radikale Prostatektomie

Die radikale Prostatektomie ist ein operatives Verfahren bei dem die gesamte Prostatadrüse mit den anhaftenden Samenblasen und den Ampullen der Vas deferens entfernt werden. Die radikale Prostatektomie kann perineal oder retropubisch durchgeführt werden, wobei auch eine laparoskopische oder roboterassistierte Technik zum Einsatz kommen kann. Abhängig von der Tumorcharakteristik und der Sexualfunktion des Patienten, wird üblicherweise entweder eine nervschonende (zur Erhaltung der Erektionsfähigkeit) oder eine nicht-nervschonende radikale Prostatektomie erfolgen. Gleichzeitig mit der radikalen Prostatektomie wird eine pelvine Lymphadenektomie durchgeführt, vor allem bei Patienten mit einem höheren Risiko für eine Lymphknotenbeteiligung.

Durch die chirurgische Entfernung der gesamten Prostata im Rahmen der radikalen Prostatektomie ist die Heilung des Patienten der große Vorteil, wenn das Prostatakarzinom wirklich lokalisiert war, was aber endgültig erst nach Vorliegen der postoperativen Histologie bestätigt werden kann. Eine Gefahr für ein Rezidiv besteht, wenn ein „high grade“ Karzinom vorliegt, der Tumor sich über die Prostatadrüse ausgebreitet hat, oder wenn der Tumor nicht komplett reseziert werden konnte.

Von den verschiedenen kurativen Methoden zur Therapie des lokal begrenzten Prostatakarzinoms ist die radikale Prostatektomie die einzige, für die ein Evidenz-Level I besteht. Im aktuellen Update der bekannten skandinavischen, randomisierten Studie „Radikale Prostatektomie versus Watchful Waiting“ wurde für die radikale Prostatektomie im Vergleich zum kontrollierten Beobachten eine 38-prozentige Verbesserung im prostatakarzinomspezifischen Zehn-Jahres-Überleben nachgewiesen (p = 0,01). Die „Number Needed to Treat“, um einen Prostatakarzinomtodesfall zu verhindern, betrug in der Gesamtgruppe 15 und in der Gruppe der unter 65-jährigen Patienten nur mehr sieben. Dies unterstreicht die Rolle der radikalen Prostatektomie vor allem bei den unter 65-jährigen Patienten.

Primäre Hormontherapie

Eine primäre androgendeprivative Therapie (ADT) kann erfolgen, um jenen Patienten eine symptomatische Krebskontrolle zu ermöglichen, bei denen eine definitive Behandlung mit Operation oder Bestrahlung nicht möglich oder nicht zumutbar ist. Das Konzept der ADT sollte streng unterschieden werden von einer neoadjuvanten oder adjuvanten Hormontherapie.

Da es durch die ADT zu einem erhöhten Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen und Diabetes kommt, sollte die ADT keine Standardoption zur Behandlung eines lokal begrenzten Prostatakarzioms sein und steht daher nicht in Konkurrenz mit den etablierten Optionen wie Active Surveillance/Watchful Waiting, Chirurgie oder Strahlentherapie.

Sonstige Behandlungen

Zusätzlich zu den bereits beschriebenen etablierten Behandlungsmodalitäten gibt es eine Vielzahl an sonstigen Behandlungen oder Kombinationen von Behandlungen im Management des klinisch lokal begrenzten Prostatakarzinoms. Diese Behandlungen inkludieren Kryotherapie, High-Intensity Focused Ultrasound, High-Dose interstitielle Prostatabrachytherapie und Kombinationstherapien (z. B.: externe Strahlentherapie und interstitielle Prostatabrachytherapie). Eine wissenschaftliche Bewertung dieser Verfahren steht noch aus (aufgrund eingeschränkter Daten und wegen des zu kurzen Beobachtungszeitraumes) und lässt daher keine eindeutigen Empfehlungen zu.

Schlussfolgerungen

Leider sind wir heutzutage noch nicht in der Lage nur jene Prostatakarzinome zu diagnostizieren, die auch wirklich therapiebedürftig sind. Es gibt keine klaren Richtlinien ab wann bei Prostatakarzinomverdacht die Diagnostik einsetzen soll, um nur lebensbedrohliche Prostatakarzinome zu entdecken. Die Daten des Prostate-Cancer-Prevention-Trial zeigen, dass 15 Prozent aller Männer mit einem PSA < 4 ng/ml Träger eines Prostatakarzinoms sind und dass auch bei gegen Null gehenden PSA-Werten ein Prostatakarzinom nicht ausgeschlossen werden kann. Ein lebensbedrohliches Prostatakarzinom kann daher auch bei extrem niedrigen PSA-Werten vorliegen.

Auch bei vermutlich „Low Risk“-Stadien konnten Epstein et al. bei 366 Patienten zeigen, welche dieses Kriterium erfüllten und radikal prostatektomiert wurden, dass 24 Prozent einen Gleason Score 7–10 und damit ein nach der geltenden Einschätzung weitaus aggressiveres Karzinom hatten als angenommen. Rezente Daten bestätigen, dass „Low-Risk“-Prostatakarzinome, die radikal prostatektomiert wurden, in einem Viertel der Fälle „Intermediate“- oder „High Risk“-Tumoren waren.

Nahezu die Hälfte aller neu diagnostizierten Prostatakarzinome in Österreich in den vergangenen zehn Jahren waren „Low-Risk“-Tumore, wobei anzunehmen ist, dass dieser Trend sich noch verstärken wird, da die Diagnostik immer früher beginnt. Daher stellt sich die Frage, ob ein verzögerter Therapiebeginn ein Risiko darstellt. Warlick et al. konnten zeigen, dass das Risiko, einen inkurablen Tumor durch Surveillance und nachfolgender radikaler Prostatektomie zu erleiden, nicht ansteigt.

Zusammenfassend müssen Patienten mit einem lokal begrenzten Prostatakarzinom und einer Lebenserwartung von zumindest zehn Jahren heute alle etablierten Methoden (externe Strahlentherapie, radikale Prostatektomie und bei niedrigem Risikoprofil LDR-Prostatabrachytherapie oder Active Surveillance) angeboten werden. Die Komplexität dieser Tumorerkrankung und die Fülle an Therapieoptionen erfordern eine enge Kooperation aller beteiligten Fachdisziplinen. Dies findet am besten im Rahmen eines interdisziplinären Austausches (Tumorboard) statt, um ein optimales patientengerechtes Therapiekonzept zu erarbeiten.

Literatur bei den Autoren

K. Grubmüller und B. Grubmüller1, Wiener Klinisches Magazin 6/2011

Zu diesem Thema wurden noch keine Kommentare abgegeben.

Mehr zum Thema

<< Seite 1 >>

Medizin heute

Aktuelle Printausgaben