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Dr. Veronika Seebacher Klinische Abteilung für Allgemeine Gynäkologie und Gynäkologische Onkologie, Universitätsklinik für Frauenheilkunde, MedUni Wien
 
Onkologie 30. September 2011

LLETZ- versus Messerkonisation

Ergebnisse favorisieren eindeutig die Schlingenkonisation.

Durch eine effektive gynäkologische Vorsorge können Zellentartungen der Zervix uteri schon vor Entstehung eines invasiven Zervixkarzinoms entdeckt und behandelt werden. Die derzeitige Standardtherapie einer höhergradigen oder persistierenden niedrig- bis mittelgradigen Neoplasie der Zervix uteri (CIN) stellt dabei die Konisation dar, bei der ein konusförmiges Gewebestück aus dem Gebärmutterhalskanal entfernt wird. Dabei kommen unterschiedliche Konisationstechniken zur Anwendung.

 

Die ursprüngliche Methode der Messerkonisation wird heute in den westlichen Industrieländern in den meisten Fällen durch die Schlingenkonisation („Large loop excision of the transformation zone“ – LLETZ) ersetzt. Andere Methoden wie die Laserkonisation, Nadelexzision oder ablative Verfahren werden kaum noch durchgeführt. Bei der LLETZ-Konisation wird der Konus nicht mit einem Messer, sondern mit einer Hochfrequenzschlinge entfernt. Eine Vielzahl an Studien zeigte, dass die LLETZ-Konisation aufgrund der deutlich geringeren Anzahl an peri- und postoperativen Komplikationen der Messerkonisation überlegen ist. Dennoch wird in Österreich die Messerkonisation noch häufig durchgeführt.

Erfolgsrate und Morbidität

Bezüglich der Erfolgsrate der Konisation, das heißt der Exzisionen im Gesunden, sind die LLETZ-Konisation und die Messerkonisation als gleichwertig anzusehen. Dies beschrieben Martin-Hirsch et al. in einem systematischen Cochrane Review von 23 Studien.

Die peri- und postoperative Morbidität der Konisation ist, unabhängig von der Operationstechnik, insgesamt gering. Dennoch dürfte die Messerkonisation im Vergleich zur LLETZ-Konisation mit einem deutlich höheren intraoperativen Blutverlust (79,1 +/- 74,6 ml vs. 3,3 +/- 2,8 ml, p < 0,01) und einer signifikant längeren Operationszeit (14 +/- 18,6 min vs. 2,8 +/- 2,9 min) assoziiert sein (Oyesanya et al., 1993).

Geburtshilfliche Komplikationen

Das durchschnittliche Alter der Patientinnen bei Auftreten einer CIN und somit bei Indikationsstellung zu einer Konisation liegt zwischen 25 und 35 Jahren. Die meisten haben dabei noch Kinderwunsch. Die Resektion an der Zervix uteri kann jedoch zu erhöhten Komplikationsrisiken für nachfolgende Schwangerschaften führen. In einer großen Metaanalyse von 27 Studien, die zwischen den Jahren 1960 und 2007 erschienen waren, evaluierten Arbyn et al. die perinatale Morbidität und Mortalität nach operativen Entfernungen einer CIN durch Messer-, Laser- oder LLETZ-Konisation. Dabei wurde gezeigt, dass die Messerkonisation im Vergleich zur LLETZ-Konisation eine deutlich höhere perinatale Komplikationsrate aufwies. So war die Messerkonisation im Vergleich zu nicht voroperierten Patientinnen mit einer signifikant höheren Rate an Frühgeburten vor der 32. Schwangerschaftswoche (RR 2,78; 95 % CI 1,72-4,51), an extremen Frühgeburten vor der 28. Schwangerschaftswoche (RR 5,33; 95 % CI 1,63-17,4) und an niedrigem Geburtsgewicht von weniger als 2000 g (RR 2,86; 95 % CI 1,37-5,97) assoziiert. Insgesamt erhöhte die Messerkonisation signifikant das Risiko von perinataler Mortalität (RR 2,87; 95 % CI 1,42-5,81). Die LLETZ-Konisation führte nicht zu einer signifikanten Erhöhung perinataler Morbidität oder Mortalität.

Erhöhte Frühgeburtsraten

Der Grund für die erhöhte Frühgeburtlichkeitsrate nach Konisation ist dabei noch nicht eindeutig geklärt. Die fehlende Regenerationsfähigkeit der Zervix und somit der Mangel an mechanischem Support während einer Schwangerschaft dürfte dabei eine Rolle spielen.

Einige Studien beschrieben eine positive Korrelation zwischen der Exzisionstiefe und der geburtshilflichen Komplikationsrate. Sadler et al. beschrieben ein dreifaches Risiko für einen vorzeitigen Blasensprung ab einer Konushöhe von 1,7 cm. Postuliert wurde von Arbyn et al., dass mehr noch als die Exzisionstiefe das Volumen des entnommenen Konus eigentlich ausschlaggebend für das erhöhte Frühgeburtlichkeitsrisiko ist. Unter der Annahme einer hemiellipsoiden Form des Konus erstellten Phadnis et al. eine mathematische Formel zur Berechnung des Konusvolumen. Sie verglichen dabei die Konusvolumina nach Laser- und LLETZ-Konisation und zeigten, dass diese nach Laserkonisation signifikant größer waren.

In Anlehnung an diese Studie führten wir an der Universitätsklinik für Frauenheilkunde Wien eine Multicenter-Studie durch, bei der wir anhand der Daten dreier Wiener Krankenhäuser den Unterschied der Konusvolumina zwischen LLETZ-Konisation und Messerkonisation untersuchten. Eingeschlossen wurden 804 Konisationen (412 LLETZ-Konisationen, 392 Messerkonisationen), die zwischen den Jahren 2004 und 2009 in der Universitätsklinik für Frauenheilkunde Wien sowie in zwei Sekundärkrankenhäusern in Wien durchgeführt wurden. Wir konnten dabei zeigen, dass das mittlere Konusvolumen nach LLETZ-Konisation signifikant kleiner war als das nach Messerkonisation. Die Rate an endo- und ektozervikaler In-sano-Resektion war vergleichbar in beiden Gruppen. Der Großteil der Messerkonisationen wurde in den Sekundärkrankenhäusern durchgeführt, wobei sich dies auf die ersten Jahre der Studie konzentrierte.

Zusammenfassung

Prinzipiell sollte die Indikation zu einer Operation aufgrund einer CIN nach heutigem Wissensstand sehr streng gestellt werden. Im Falle der Notwendigkeit einer Konisation sollte darauf geachtet werden, so wenig Gewebe wie möglich zu entfernen. Die exakte präoperative Beschreibung der Läsion durch Kolposkopie und Biopsie und die Wahl der geeigneten Operationstechnik sind dabei unerlässlich.

Heute wissen wir, dass bei der LLETZ-Konisation signifikant weniger Gewebe entfernt wird als bei der Messerkonisation, wobei die In-sano-Resektionsrate beider Methoden als gleich zu werten ist. Aufgrund der deutlich geringeren perioperativen Komplikationsrate sowie insbesondere aufgrund des signifikant geringeren Risikos einer geburtshilflichen Komplikation in einer darauf folgenden Schwangerschaft ist die LLETZ-Konisation daher als Goldstandard der operativen Therapie einer CIN anzusehen und sollte besonders bei der jungen Frau der Messerkonisation vorgezogen werden (Tabelle).

 

Der Originalartikel inkl. Literaturangaben ist erschienen in der Wiener Klinischen Wochenschrift-Skriptum 5/2011.

© Springer-Verlag, Wien

Datenlage zu Konisationstechniken
Messer- und LLETZ-Konisation im Vergleich
 MesserkonisationLLETZ-Konisation
Operationszeit in Minuten 14 ± 18,6 2,8 ± 2,9
Resektion nicht im Gesunden 13% 7%
Postoperative Blutung 8,5% (1,1-16,3) 4,1% (0,3-5,5)
Postoperative Infektion 1 - 6,8% 0 – 4,3%
  Relatives Risiko (95 %-Konfidenzintervall) geburtshilflicher Komplikationen
Frühgeburt < 34 Wochen 2,78 (1,72-4,51) 1,20 (0,5-1,89)
Niedriges Geburtsgewicht < 1500g 2,3 (0,73-7,25) 0,81 (0,11-5,81)
Kaiserschnittrate 3,17 (1,07-9,4) 0,88 (0,71-1,09)
Perinatale Mortalität 2,87 (1,42-5,81) 1,17 (0,74-1,87)

Von V. Seebacher , Ärzte Woche 40 /2011

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