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Onkologie 8. September 2011

Durchbruchschmerz schnell und kurz wirksam begegnen

Deutlicher Informations- und Aufklärungsbedarf bezüglich neuer Verabreichungsformen

Vollständige und schnelle Schmerzlinderung mit wenigen Nebenwirkungen und praktikabler Eigenanwendung – das sind die Hauptanforderungen von onkologischen Patienten, die trotz Schmerztherapie an Durchbruchschmerzen leiden. Schmerzwahrnehmung, Erwartungen und Präferenzen sind allerdings breit gestreut. Die multizentrische europäische Gemeinschaftsstudie „European Survey of Oncology Patient’s Experience of Breakthrough Pain“, deren erste Ergebnisse vor zwei Jahren präsentiert wurden und die immer noch in zahlreichen europäischen Ländern läuft, zeigt auf, dass Durchbruchsschmerzen beträchtliche Auswirkungen auf das Alltagsleben des Betroffenen und damit auf die Lebensqualität haben und selbst in der klinischen Situation deutlicher Informations- und Aufklärungsbedarf besteht. „Obwohl Durchbruchschmerz nun als Aspekt des Tumorschmerzmanagements gut wahrgenommen wird, werden eine wirksame Diagnose und Behandlung von Durchbruchschmerz häufig nicht umgesetzt,“ stellt Mellar Davis fest, „teilweise aufgrund unterschiedlicher Definitionen von Durchbruchschmerz aber auch wegen historisch inadäquater Opioid-basierter Therapien.“

Die erste Beschreibung des Durchbruchschmerzes stammt aus dem Jahr 1990 als „vorübergehende Exazerbationen (spontan oder ereignisabhängig) bei stabilem Schmerzgeschehen und dauerhafter Opioidtherapie“, die zehn Jahre später modifiziert wurde auf „angemessen behandeltes dauerhaftes Schmerzgeschehen.“ Mehr als die Hälfte aller chronischen Krebsschmerzpatienten leiden unter solchen akuten Schmerzspitzen, auch wenn sie mit einer gut wirksamen Schmerztherapie über weite Strecken schmerzfrei sind, stellt Univ.-Prof. Dr. Herbert Watzke, Univ.-Klinik für Innere Medizin I und Leiter der Palliativstation am AKH Wien fest. Laut Human Rights Watch leiden 60 bis 90 Prozent der Patienten in fortgeschrittenem Krebsstadium unter mäßigem bis schwerem Schmerz – abhängig von der Tumorart, der Behandlung und den Patientenmerkmalen. Schätzungsweise zwischen 30 und 90 Prozent der Krebspatienten mit Schmerzen werden nicht ausreichend schmerztherapeutisch versorgt. Analog zu den Ergebnissen einer italienischen Studie mit Krebspatienten, die zeigte, dass 25 Prozent der Krebspatienten mit schweren Schmerzen unterbehandelt sind, kann man, so Watzke, davon ausgehen, dass die Behandlungssituation in Österreich ähnlich ist. Durchbruchschmerzen treten in dieser Situation bei etwa 60 Prozent aller Tumorpatienten auf, manche Schätzungen gehen sogar bis 80 Prozent. Hinsichtlich Durchbruchschmerzen zeige die Erfahrung, dass vor allem schwer kranke Patienten viele Auslösemechanismen haben, während bei Patienten, denen es noch besser geht, Durchbruchschmerzen eher spontan auftreten, stellt Watzke fest.

Die Folge schlecht behandelter Durchbruchschmerzen sind niedrigere Zufriedenheit mit der Schmerztherapie und reduzierte Lebensqualität sowie erhöhte Angst vor körperlichem Leid und einem qualvollem Sterben. Auch Depressionen sind eindeutig mit Durchbruchschmerzen assoziiert, so M. Davis: „Tumorpatienten mit Durchbruchschmerzen leiden typischerweise häufiger unter Depressionen und Angst und berichten stärkeren negativen Einfluss auf ihre Lebensqualität als Tumorpatienten ohne Durchbruchschmerzen.“ Da Durchbruchschmerzen von einer schnell eintretenden und extreme Spitzen erreichenden Intensität gekennzeichnet sind, muss eine wirksame Therapie eben diesen Merkmalen möglichst gut gerecht werden. Und da diese Schmerzattacken ihre maximale Stärke innerhalb von drei bis fünf Minuten erreichen, im Schnitt 15 bis 30 Minuten dauern und dabei die wirksame Schmerztherapie „durchbrechen“, stellen sie die Schmerztherapie vor beträchtliche Herausforderungen.

Eine adäquate Schmerzmedikation sollte also einen Wirkungseintritt möglichst innerhalb von zehn Minuten haben, da bei vorhersehbarem Ereignis, die Medikation entsprechend früher eingenommen oder appliziert werden kann. In einer Zwischenanalyse der beiden deutschen Zentren von Betram et al. gaben insgesamt 64 Prozent der Befragten an, mit ihrer Durchbruchanalgesie zufrieden zu sein, obwohl immerhin 45 Prozent der Teilnehmer mindestens eine Nebenwirkung angaben. Dies waren vor allem Müdigkeit und Obstipation. Weniger häufig wurden Übelkeit und Erbrechen und Mundtrockenheit festgestellt. 34 Prozent waren unzufrieden mit der Behandlung gegen Durchbruchschmerz. Angst vor Medikamentenabhängigkeit, Gewöhnung an das Schmerzmittel und Nebenwirkungen der Schmerzmittel und am häufigsten die kurze Dauer der Schmerzepisode und die nicht so extreme Ausprägung der Schmerzen führten bei 43 Prozent der Befragten dazu, dass sie nicht jede Episode des Durchbruchschmerzes mit starken Schmerzmitteln behandelten. 56 Prozent taten dies bei jeder Episode. Schon die erste Auswertung aus Großbritannien, Schweden und Dänemark hatte gezeigt, dass bis zu 45 Prozent der Tumorpatienten mit Durchbruchschmerzen ihre Medikation trotz schwerwiegender Episoden nicht wie angegeben einnahm. Bis zu 50 Prozent der Patienten wendeten zusätzliche nicht-pharmakologische Hilfsmittel wie Wärme, Lagerungsänderungen und Ruhe an, was den Autoren zufolge ein Hinweis für den Bedarf nach einer besseren Schmerzlinderung zeigt.

Der Leidensdruck der Patienten und die Bedeutung und Dringlichkeit der Entwicklung von weiteren adäquaten Therapiemaßnahmen zur Behandlung von Durchbruchschmerz werde durch die Ergebnisse der Untersuchung unterstrichen, stellen Bertram et al. fest. „Obwohl Morphin als der Goldstandard in der Tumorschmerztherapie gewertet wird und noch vor wenigen Jahren vorrangig zum Einsatz kam, scheint der Anteil von Patienten mit Morphin zur Daueranalgesie in dieser Erhebung eher gering zu sein zugunsten einer höheren Repräsentation von Hydromorphon und Fentanyl.“ Allerdings wird in der Durchbruchanalgesie eher selten von Fentanyl Gebrauch gemacht, „obwohl dieses im Erhebungszeitraum als bukkale, oral transmukosale und in klinischen Studien oder als Rezepturarzneimittel auch für die intranasale Applikation zur Verfügung stand.“ In Einzelfällen zeigte sich, dass immer noch Medikamente mit weniger starker Wirksamkeit, entsprechend dem WHO-Stufenschema Stufe II oder auch solche mit verzögertem Wirkungseintritt und langer Halbwertszeit zum Einsatz kommen, also nicht den Erfordernissen entsprechende Präparate. Die Autoren weisen auch darauf hin, dass diese Ergebnisse in der klinischen Situation zustande kamen und anzunehmen ist, dass außerhalb spezialisierter Einrichtungen noch weniger adäquat sein dürften.

Ausreichende, gezielte Information der Patienten und wahrscheinlich auch die Einstellung des Arztes zur Medikation spielen eine entscheidende Rolle für die Akzeptanz der Verabreichungsform und damit auch für optimale Linderung der Durchbruchschmerzen.

 

Quellen:

Bertram L, Stiel S, Elsner F, Radbruch L, Davies A, Nauck F, Alt-Epping B: Erfahrungen von Tumorpatienten mit Durchbruchschmerzen und medikamentösen Behandlungen; Schmerz 2010, 24:605–612

Davis A et al.: Presentation of first results of The European Survey of Breakthrough Cancer Pain am 6th Congress oft he European federation of Chapters oft he International Association fort he Study opf Pain (EFIC, Sept, 2009, Lissabon.)

Interview mit Univ.-Prof. Dr. Herbert Watzke, wiener klinisches Magazin 1/2010

www.library.nhs.uk/palliative, www.oncolink.org/coping, www.breakthroughpain.eu, www.hrw.org/en/reports

Davis MP: Breakthrough Pain in Cancer Patients—Characteristics, Impact, and Assessment, in: US Oncology & Hematology, 2011;7(1):12–6

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