zur Navigation zum Inhalt
Abb. 1: WHO-Stufenschema
Abb. (3): Autorin

Abb. 2: Blockade des Plexus Coeliacus (AKH-Wien)

Abb. 3 a und b: Blockade des Plexus Coeliacus, Darstellung der typischen Kontrastmittelausbreitung im a/p (3a) und seitlichen (3b) Strahlengang, Nadeln in Höhe LWK1 (AKH-Wien)

Abb. 4: Implantation einer intrathekalen Pumpe (AKH Wien)

 
Onkologie 28. Juni 2011

WHO-Schema bei Tumorschmerzen

Wie geht es weiter am Ende der Leiter

Schmerzen zählen zu den von Tumorpatienten am meisten gefürchteten Symptomen. Je nach Tumorstadium wird die Prävalenz mit 33 bis 64 Prozent angegeben. Dabei treten nozizeptive (somatisch und viszeral) sowie neuropathische Schmerzkomponenten häufig in Kombination auf. Die Schmerztherapie erfolgt üblicherweise nach dem Stufenschema der WHO (Abb. 1). Bis zu 15 Prozent der Tumorpatienten sind jedoch damit schmerztherapeutisch nicht ausreichend versorgt: Entweder, weil sie durch eine orale/transdermale Analgetikatherapie keine zufriedenstellende Schmerzerleichterung erfahren oder, weil die (Opiat-)Therapie durch unzumutbare Nebenwirkungen (insbesondere Obstipation, Übelkeit, Müdigkeit, Depressio) limitiert wird (1).

Diese Patienten können von interventionellen schmerztherapeutischen Techniken profitieren. Von diesen sollen im Folgenden die Neurolytischen Verfahren sowie die kontinuierliche intrathekale Pharmakotherapie mit Pumpensystemen besprochen werden.

Allgemeine Voraussetzungen für invasive schmerztherapeutische Verfahren

Vor allen invasiven Eingriffen ist eine ausführliche mündliche und schriftliche Aufklärung über Ablauf, Risiken und Alternativen sowie eine schriftliche Einwilligung der Patienten unabdingbar. Die meisten invasiven Verfahren erfordern eine stationäre Aufnahme von etwa drei Tagen. Vor dem Eingriff werden Blutbild (Thrombozyten), Gerinnung und Nierenwerte kontrolliert. Bezüglich des Vorgehens bei Patienten, die gerinnungsaktive Medikation benötigen, sei auf die Richtlinien der ÖGARI (Österreichische Gesellschaft für Anästhesie, Reanimation und Intensivmedizin) bei regionalanästhesiologischen Verfahren verwiesen. Nüchternheitsgrenzen gemäß den für Allgemeinnarkosen üblichen Richtlinien sind einzuhalten (2).

Blockadeverfahren

Blockadeverfahren sympathischer Ganglien

Bei Tumoren, bei denen eine viszerale Schmerzkomponente im Vordergrund steht, sollte bereits frühzeitig, das heißt, noch bevor die orale Schmerztherapie nach dem WHO-Stufenschema ausgeschöpft ist, an den Einsatz eines neurolytischen schmerztherapeutischen Verfahrens an einem sympathischen Ganglion gedacht werden. Viszerale Schmerzen werden typischerweise als diffus, tiefliegend, drückend, kolikartig oder krampfartig empfunden und sind gelegentlich mit Übelkeit verbunden.

Zumeist wird zunächst eine Probeblockade mit Lokalanästhetikum durchgeführt. Bei einer Schmerzreduktion von 50 oder mehr Prozent für einen Zeitraum, der der Wirkdauer des verwendeten Lokalanästhetikums entspricht, erfolgt am nächsten Tag die definitve Neurolyse üblicherweise mit Ethanol 50 %. Die Injektion von Ethanol ist schmerzhaft, sodass es sinnvoll ist, vor der Ethanolgabe zunächst ein Lokalanästhetikum zu injizieren. Nach Applikation des Ethanol sollten die Nadeln kurz durchgespült werden, um Gewebsnekrosen im Stichkanal zu vermeiden.

Postinterventionell werden die Patienten jeweils für 24 Stunden stationär überwacht. Dabei sind aufgrund der hämodynamischen Nebenwirkungen (orthostatische Hypotension) der sympathischen Blockade eine engmaschige Blutdruckkontrolle sowie eine Kontrolle des Hämatokrit/Hämoglobin zum Ausschluss von Blutungskomplikationen wichtig.

Die Sinnhaftigkeit einer Probeblockade ist nicht unumstritten. Als Gegenargumente werden eine eingeschränkte Aussagekraft der negativen Probeblockade, das doppelte interventionelle Risiko sowie die höheren Kosten angeführt (3).

Die Wirkdauer der neurolytischen Verfahren wird mit drei bis sechs Monaten angegeben und wird einerseits durch eine Regeneration nervaler Strukturen, andererseits aber auch häufig durch eine Progression der Grundkrankheit begrenzt. Da bei Tumoren oft ein Mischbild zwischen viszeralen und somatischen Schmerzen vorliegt, sollten die Patienten darüber aufgeklärt werden, dass auch durch eine Neurolyse nicht immer alle Schmerzkomponenten gleichermaßen abgedeckt werden können. Für alle Verfahren gilt, dass es zwar einzelne Fallserien/-berichte aber keine größeren Studien (im Sinn einer Evidence-Based-Medizin) zur Wirksamkeit, dem Vorteil für die Patienten und zu möglichen Komplikationen gibt.

Blockade des Plexus coeliacus

Der Plexus coeliacus, der Pankreas, Gallenblase, Leber, Magen, Milz, Nieren, Nebennieren, Dünndarm und Bauchgefäße sympathisch versorgt, liegt retroperitoneal zwischen Th12–L2, (anterior der Crura des Zwerchfells, um die Bauchaorta).

Gürtelförmige, brennende, durch Nahrungsaufnahme getriggerte Oberbauchbeschwerden bei Tumoren im Oberbauch (z. B. N. pankreas, N. ventriculi) sind gute Indikationen für eine Neurolyse des Plexus coeliacus. Eine frühe Indikationsstellung, bereits nach kurzer Schmerzdauer, kann für die Patienten eine verbesserte Lebensqualität sowie eine deutliche Reduktion des Analgetikabedarfs bringen. Ein positiver Zusatzeffekt ist eine oft deutliche Besserung einer vorbestehenden Obstipation. Die Responderrate der Neurolyse des Plexus coeliacus wird mit 65 bis 85 Prozent angegeben. Dabei sprechen Patienten mit Pakreaskopftumor besser an als solche mit Tumoren im Pankreasschwanz/-körper-Bereich (4–5). Vernarbungen oder bereits sehr ausgedehnte Tumormassen schränken die Wirksamkeit des Verfahrens ein.

Mögliche Risiken und Nebenwirkungen des Verfahrens sind neben einer relativ häufigen orthostatischen Dysregulation durch Verlust des Sympathikotonus vor allem Komplikationen durch Punktion großer Gefäße oder von Organen (retroperitoneales Hämatom, Nierenblutung/-nekrose, Lokalanästhetikatoxizität, …). Auch kann vorübergehend eine Diarrhoe infolge einer Plexus-Coeliacus-Neurolyse beobachtet werden. Extrem selten resultieren persistierende neurologische Ausfälle.

Verschiedene Zugangswege, dorsal oder transabdominell bzw. auch endoskopisch Ultraschall-gezielt, sind möglich. Die Zugangswege unterscheiden sich weder in Bezug auf ihre Wirksamkeit noch auf ihre Komplikationsraten.

In unserer Ambulanz wird der Eingriff üblicherweise in Bauchlage, bei Bedarf auch in Sedoanalgesie durchgeführt Es wird beidseits auf Höhe LWK 1 etwa sieben bis acht Zentimeter lateral der Mittellinie eingegangen (Abb. 2). Die Lagekontrolle der Nadeln erfolgt mittels Kontrastmittel unter Durchleuchtung (Abb. 3a und b). Nach erfolgert Neurolyse soll eine Bauchlagerung von weiteren 20 bis 30 Minuten verhindern, dass sich das Ethanol nach dorsal, in Richtung der Spinalnerven verteilt.

Blockade des Plexus hypogastricus superior

Der Plexus hypogastricus superior liegt retroperitoneal auf Höhe L5/S1 dorsal der Bifurkation der Aorta und versorgt Blase, Prostata, Samenbläschen, Zervix und Scheidengewölbe sympathisch.

Patienten mit viszeralen Schmerzen im Beckenbereich (bei N. recti, N. prostatae, N. uteri, N. vesicae, nicht aber bei N. ovarii), können durch eine Blockade des Plexus hypogastricus superior profitieren. Da der Plexus ausschließlich die Beckeneingeweide und -gefäße innerviert, ist eine Blockade bei somatischer Schmerzkomponente nicht indiziert. Eine Probeblockade mit Lokalanästhetikum kann hier zur Differenzierung beitragen.

Das Verfahren ist relativ komplikationsarm, sieht man von der engen räumlichen Beziehung zu den Iliakalgefäßen ab. Nebenwirkungen bestehen auch bei diesem Verfahren in Entzündungen an der Nadeleinstichstelle und Hämatomen. Extrem selten wurden auch eine Läsion der Wurzel L5/S1 oder eine Diszitis beobachtet. Die Blockade erfolgt ebenfalls in Bauchlage und wird durchleuchtungsgezielt mit Kontrastmittelkontrolle durchgeführt. Auch hier sind verschiedene Zugangswege beschrieben. Üblicherweise wird in Höhe LWK 4/5 beidseits paravertebral eingegangen. Bei richtiger Indikationsstellung wird eine Responderrate von bis zu 70 Prozent angegeben (7).

Blockade des Ganglion impar

Als einziges unpaares Ganglion in der sympathischen Kette versorgt das Ganglion impar das Perineum, das distale Rectum, die distale Urethra, Vagina und Vulva. Indikationen für eine Blockade des Ganglion impar sind viszerale Schmerzen im Perineal-/Genitalbereich bei N. ani, N. vulvae oder N. vesicae. Diese Schmerzen sind oft brennend und von einem „Harndranggefühl“ begleitet. Somatische Schmerzen, wie z. B. eine Kokzygodynie werden durch die Blockade des sympathischen Ganglion impar nicht beeinflusst.

Auch hier sind mehrere Zugangswege beschrieben (8, 9). Die Patienten werden in Bauchlage gelagert und die Platzierung der Nadel unter Durchleuchtung oder mittels Ultraschall kontrolliert. In seitlicher Ebene zeigt sich bei richtiger Nadellage unter Durchleuchtung die Ausbreitung des Kontrastmittels präsakral als typische „Kommazeichnung“. Seltene Komplikationen sind Rektumperforation, Periostverletzungen oder Punktion des Wirbelkanals. Die Wirksamkeit wird als „gut“ beschrieben.

Chemische intraspinale Neurolyse

Somatische Schmerzen im Rectal-und Vulvabereich bei Diagnosen wie N. recti, N. vesicae und N. vulvae können mit einer Neurolyse sakraler Wurzeln effektiv behandelt werden. Hierbei sind sowohl der epidurale als auch der intrathekale (vergleichbar einer Spinalanästhesie) Zugangsweg möglich. Für beide Techniken wird zur chemischen Neurolyse Phenol (6–12 %) gegenüber Ethanol bevorzugt, da es keine Brennschmerzen auslöst. In Glycerin gelöst ist Phenol hyperbar, was die „Steuerbarkeit“ der intrathekalen Verteilung erleichtert. Eine Probeblockade mit hyperbarem Lokalanästhetikum erlaubt die Abschätzung des benötigten Volumens. Mögliche Nebenwirkung des Verfahrens sind, zumeist transiente, Blasen- und Mastdarmfunktionsstörungen. Daher wird die Indikationsstellung für dieses Verfahren bei einer bereits bestehenden Stuhl- und Harninkontinenz erleichtert. Neurologische Ausfälle oder eine Meningitis sind extrem selten (7).

Kontinuierliche intrathekale Pharmakotherapie

Bei allen Patienten, deren somatisch/neuropathische Schmerzen konventionell nur unzureichend oder unter Inkaufnahme erheblicher Nebenwirkungen behandelt werden können, sollte die Möglichkeit einer intrathekalen Schmerztherapie frühzeitig in Betracht gezogen werden. Ein intrathekales Verfahren ist zur Therapie von Schmerzen in höheren thorakalen/cervicalen Regionen nicht gut geeignet. An Kontraindikationen für eine kontinuierliche intrathekale Pharmakotherapie sind neben Gerinnungsstörungen und entzündlichen Prozessen (Bakteriämie) auch eine geschwächte Immunsituation (Leukopenie) sowie instabile ZNS-Prozesse (erhöhter Hirndruck) zu nennen. Bedacht werden sollte außerdem, dass Probleme der Liquorzirkulation (z. B. durch Tumormassen, Wirbelkörpereinbrüche) das Vorschieben eines Spinalkatheters erschweren bzw. die Verteilung der intrathekal applizierten Medikamente beeinträchtigen können. Bei schwer kachektischen Patienten kann darüber hinaus die Anlage einer ausreichend großen, subkutanen Pumpentasche schwierig sein.

Üblicherweise erfolgt vor einer definitiven Versorgung zunächst eine mindestens einwöchige Titration über einen perkutan ausgeleiteten intrathekalen Katheter mittels externer Pumpe. Andere mögliche Testverfahren, wie die epidurale Applikation von Opioiden oder verschiedene „Single Shot“-Verfahren sind ebenfalls beschrieben. Eine Schmerzreduktion von mindestens 30 bis 50 Prozent sollte angepeilt werden.

Als mögliche Medikamente für eine rückenmarksnahe Applikation stehen Opioide in Kombination mit Clonidin oder Lokalanästhetika sowie Ziconotid zur Verfügung. Es sei darauf hingewiesen, dass zur langfristigen, intrathekalen Therapie lediglich Morphin und Ziconotid auch tatsächlich zugelassen sind (10).

Die Entscheidung zur Implantation einer Pumpe richtet sich nach der geschätzten Lebenserwartung der Patienten. Bei eingeschränkter Lebenserwartung (< 3 Monate) kann die intrathekale Schmerztherapie mittels externer (PCA-)Pumpe und implantiertem intrathekalen-Port-System erfolgen. Für eine längerfristige Anwendung stehen implantierbare Systeme zur Verfügung, bei denen der dünne, im Spinalkanal gelegene Katheter mit einer, meist im Bauchraum im Subkutangewebe platzierten Pumpe verbunden wird (Abb. 4).

Es gibt gasbetriebene oder elektronisch programmierbare Pumpensysteme. Gasbetriebene Pumpen sind billiger und weisen eine längere Lebensdauer auf. Ihr Nachteil besteht darin, dass die Dosierung nur über eine Konzentrationsänderung der eingefüllten Medikamente erfolgen kann und dazu eine Neubefüllung notwendig ist. Die Lebensdauer elektronischer Pumpen ist durch deren Batterielebensdauer (etwa 7 Jahre) begrenzt, dafür können Dosisänderungen leicht und nicht invasiv mittels externem Steuergerät vorgenommen werden. Sollte die Anwendung von Ziconotid geplant sein, ist einer programmierbaren Pumpe unbedingt der Vorzug zu geben.

Beide Therapiestrategien sind für eine ambulante Therapie geeignet. Wichtig ist, dass nach erfolgter Pumpenimplantation eine gute Nachbetreuung des Patienten gewährleistet ist (Wiederbefüllungen, Problembehebung, …). Wiederbefüllungsintervalle richten sich nach verwendeter Pumpengröße und Medikamentenbedarf und liegen zwischen vier und acht Wochen.

Komplikationen der kontinuierlichen intrathekalen Pharmakotherapie können technischer oder pharmakologischer Natur sein. Neben typischen perioperativen Problemen wie Infektion oder Hämatombildung sind vor allem Katheterprobleme (Dislokation, Knick, …) die häufigsten Komplikationen.

Bezüglich der pharmakologischen Nebenwirkungen bestimmen die Tagesdosis Wirkung (Analgesie) und Nebenwirkungen während die Füllkonzentration für eine mögliche Neurotoxizität verantwortlich ist. Daher sollten die von einer Expertenkommission empfohlenen Dosierungs- und Konzentrationsrichtlinien beachtet werden (Tab. 2).

Das Nebenwirkungsprofil intrathekal eingesetzter Opioide entspricht im Wesentlichen deren Nebenwirkungen bei systemischer Anwendung (Müdigkeit, Nausea, Pruritus, Harnverhalt, …). Insbesondere bei hoher Morphin-Konzentration können sich bei Langzeitanwendung an der Spitze des Spinalkatheters Granulome bilden, die zu neurologischen Symptomen führen.

Bei richtiger Indikationsstellung ist die intrathekale Pharmakotherapie ab etwa drei Monaten kosteneffektiv. Dabei werden bei besserer Schmerzreduktion weniger Nebenwirkungen als mittels konventioneller medikamentöser Therapie beschrieben (11).

Zusammenfassung

Die Möglichkeit eines invasiven schmerztherapeutischen Verfahrens sollten in der Therapie von Tumorschmerzpatienten bereits frühzeitig in Betracht gezogen werden. Viele Tumorschmerzpatienten könnten bei rechtzeitiger Indikationsstellung von einem invasiven Verfahren durch verbesserte Schmerzkontrolle, Medikamenteneinsparung, Reduktion an Nebenwirkungen und Verbesserung der Lebensqualität profitieren.

Auf der Grundlage eines Referats am AIC ’10 (Austrian International Congress 2010, Jahrestagung d. Österreichischen Gesellschaft für Anästhesiologie, Reanimation und Intensivmedizin) 16.–18. 9. 2010 in Graz

1 Dr. Andrea Michalek-Sauberer, Dr. Zoltan Micskei, Univ.-Prof. Dr. Sabine Sator-Katzenschlager Abteilung für Spezielle Anästhesie und Schmerztherapie, Medizinische Universität Wien, Allgemeines Krankenhaus AKH Wien

1 van den Beuken-van Everdingen MH, de Rijke JM, Kessels AG, Schouten HC, van Kleef M, Patijn J. Prevalence of pain in patients with cancer: a systematic review of the past 40 years. Ann Oncol. 2007;18:1437–49

2 http://www. oegari.at

3 Yuen TS, Ng KF, Tsui SL. Neurolytic celiac plexus block for visceral abdominal malignancy: is prior diagnostic block warranted? Anaesth Intensive Care. 2002;30:442–8

4 Rykowski JJ, Hilgier M. Efficacy of neurolytic celiac plexus block in varying locations of pancreatic cancer: influence on pain relief. Anesthesiology. 2000;92:347–54

5 Erdek MA, Halpert DE, González Fernández M, Cohen SP. Assessment of celiac plexus block and neurolysis outcomes and technique in the management of refractory visceral cancer pain. Pain Med. 2010;11:92–100

6 Yan BM, Myers RP. Neurolytic celiac plexus block for pain control in unresectable pancreatic cancer. Am J Gastroenterol. 2007;102:430–8

7 Christo PJ, Mazloomdoost D. Interventional pain treatments for cancer pain. Ann N Y Acad Sci. 2008;1138:299–328

8 Foye PM, Patel SI. Paracoccygeal corkscrew approach to ganglion impar injections for tailbone pain. Pain Pract. 2009:317–21

9 Gupta D, Jain R, Mishra S, Kumar S, Thulkar S, Bhatnagar S. Ultrasonography reinvents the originally described technique for ganglion impar neurolysis in perianal cancer pain. Anesth Analg. 2008;107:1390–2

10 Deer T et al. Polyanalgesic Consensus Conference 2007.Neuromodulation. 2007;10:300–28

11 Interventional techniques: evidence-based practice guidelines in the management of chronic spinal pain. American Society of Interventional Pain Physicians: Pain Physician. 2007;10(1):7–111

Tabelle 1 Empfehlungen zur intrathekalen Pharmakotherapie
1. Wahl Morphin Hydromorphon Ziconotid
2. Wahl Fentanyl Morphin/Hydromorphon + Ziconotid Morphin/Hydromorphon + Bupivacain/Clonidin
3. Wahl Clonidin Morphine/Hydromorphon/Fentanyl + Bupivacaine/Clonidin + Ziconotid
4. Wahl Sufentanyl Sufentanyl + Bupivacaine/Clonidin + Ziconotid
Adaptiert aus: Deer T et al. Polyanalgesic Consensus Conference 2007. Neuromodulation. 2007;10:300–28
Tabelle 2 Empfehlungen zur intrathekalen Pharmakotherapie
SubstanzMaximale Dosis (mg/Tag)Maximale Konzentration (mg/ml)
Morphin 15 20
Hydromorphon 4 10
Bupivacain 30 20
Clonidin 1 2
Fentanyl ? 2
Ziconotid 19.2 µg/d 100 µg/mL
Adaptiert aus: Deer T, et al. Polyanalgesic Consensus Conference 2007. Neuromodulation. 2007;10:300–28

A. Michalek-Sauberer, Z. Micskei, S. Sator-Katzenschlager1, Wiener Klinisches Magazin 3/2011

Zu diesem Thema wurden noch keine Kommentare abgegeben.

Mehr zum Thema

<< Seite 1 >>

Medizin heute

Aktuelle Printausgaben