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Abb. (2): Andrea Schnitzler
Abb. 1: Überlappende Nekroseareale zur Behandlung von großen Tumoren.

Abb. 2: Perkutane Platzierung von mehreren Sonden.

Abb. 3: Kontroll-CT der Nadellagen.

 
Onkologie 2. März 2011

Stereotaktische Radiofrequenzablation

Alternative zur Leberresektion bei kolorektalen Lebermetastasen

Fast 50 Prozent der Patienten mit kolorektalem Karzinom entwickeln Lebermetastasen. Mehrere retrospektive Analysen zeigen, dass die chirurgische Resektion das Überleben deutlich verlängert. An spezialisierten Zentren konnten in Kombination mit effektiver systemischer Therapie 5-Jahresüberlebensraten von 30 bis knapp 60 Prozent erzielt werden.

Die Radiofrequenzablation (RFA) ist eine effektive minimal invasive Methode zur Behandlung von Lebertumoren. Bei der RFA wird Gewebe mit Hilfe von hochfrequentem Wechselstrom (300–500 kHz) thermisch geschädigt. Gewebsionen um die RFA Sonde werden durch hochfrequenten Wechselstrom in Schwingung versetzt und durch Friktion kommt es zu einer lokalen Gewebserhitzung um die Sonde auf bis zu 100° C. Die Denaturierung der Proteine führt zu einer histologisch verifizierbaren unmittelbar eintretenden Koagulationsnekrose. Das nekrotische Gewebe wird von körpereigenen Zellen abgeräumt und im Laufe der Zeit durch Narbengewebe ersetzt. In Analogie zur chirurgischen Resektion (R0) – wird eine lokale Kuration, d. h. die Zerstörung des Tumors einschließlich eines Sicherheitssaums („A0“), angestrebt.

Morbidität und Mortalität

Die RFA zeigt je nach Studie im Vergleich zur chirurgischen Resektion eine zwei- bis dreifach geringere Morbidität und Mortalität. Eine Begleiterscheinung der RFA ist insbesondere bei großen Ablationsvolumina das „Postablationssyndrom“ mit leichtem Fieber, allgemeiner Schwäche, CRP Anstieg und einer Zunahme der Leberfunktionsparameter in den ersten Tagen nach dem Eingriff. In einer Metaanalyse bei 3.670 Patienten wurde eine Komplikationsrate von 8,9 Prozent und eine Mortalitätsrate von 0,5 Prozent errechnet.

Wenn mit der RFA eine ähnliche lokale Tumorkontrolle (die Rate der R0 Resektionen liegt in spezialisierten Zentren bei bis zu 95 %) und ähnliche Langzeitüberlebensdaten (bis zu 60 % 5-Jahresüberlebensraten) erzielt werden könnten, wäre die kostengünstigere minimal invasivere und leberparenchymsparende RFA mit hoher Wahrscheinlichkeit die Methode der Wahl.

Solbiati et al. haben bei 184 Patienten 352 nicht resektable kolorektale Lebermetastasen therapiert. Bei den Läsionen größer drei Zentimeter zeigte sich eine lokoregionäre Rezidivrate von zwölf Prozent, bei den größeren Metastasen von 47 Prozent. Die 5-Jahresüberlebensrate betrug dabei 14 Prozent, im Unterschied zu etwa zwei Prozent ohne Therapie. Die größte und längste Follow-up Studie über RFA bei kolorektalen Lebermetastasen wurde von Siperstein et al. publiziert. Bei 235 Patienten mit nicht-resektablen Lebermetastasen und/oder Resttumor nach Chemotherapie wurde im Mittel acht Monate nach der Chemotherapie die RFA durchgeführt. 32 Prozent hatten bereits extrahepatische Läsionen. Im Mittel wurden 2,8 Läsionen behandelt, mit einem mittleren Durchmesser von 3,9 Zentimetern. Die 3- und 5-Jahresüberlebensraten betrugen 20.2 und 18.4 Prozent.

Leider konnten mit den bisherigen Techniken der bildgesteuerten Einzelsondentechnik nur von wenigen Zentren mit den chirurgischen Daten vergleichbare Lokalrezidivraten erzielt werden. Insgesamt liegen die bisher publizierten 3-Jahres und 5-Jahresüberlebensraten nach Resektion im Schnitt bei 50 bzw. 35 Prozent. Nach konventioneller RFA sind diese Daten im Schnitt um etwa zehn Prozent schlechter. Dies hat vor allem zwei Gründe. Einerseits wurde die RFA bisher fast ausschließlich bei nicht-resektablen Patienten angewendet, die per se schon aufgrund ihres Allgemeinzustandes und/oder Lage, Anzahl und Größe der Tumore eine schlechtere Überlebenswahrscheinlichkeit aufweisen. 5-Jahresüberlebensdaten von Patienten bei Zustand nach RFA von resektablen Lebermetastasen sind derzeit leider immer noch nicht verfügbar.

Andererseits sind die lokalen Tumorkontrollraten im Vergleich zur Resektion immer noch schlechter und es besteht eine signifikante Korrelation zwischen der Rezidivrate und der Tumorgröße, wenn die konventionelle Ultraschall-gezielte oder Computertomographie-gezielte Einzelsondentechnik angewendet wird. Bei Tumoren größer als fünf Zentimeter wurden Rezidivraten bis zu 58 Prozent (!) berichtet. Eine wesentliche Voraussetzung für eine A0 Ablation ist eine präzise Sondenplatzierung. Da pro Sonde nur ein gewisses Volumen ablatiert werden kann, sind bei großen Tumoren mehrfache Umpositionierungen oder die Positionierung von mehreren Sonden erforderlich. Dodd et al. zeigten anhand von geometrischen Berechnungen, dass für die sichere Ablation eines Tumors mit drei Zentimetern Durchmesser mindestens sechs ideal konfigurierte Ablationen von je vier Zentimetern Durchmesser erforderlich sind. Die Sonden müssen dabei im Tumor exakt 3D-mäßig verteilt werden.

Exaktere Planung mit Stereotaktischer RFA

Von unserer Arbeitsgruppe wurde bereits vor mehreren Jahren die Stereotaktische RFA (SRFA) entwickelt: 3D-Navigationssysteme erlauben das Sichtbarmachen der aktuellen Instrumentenposition in Echtzeit in Relation zu präoperativ aufgenommenen CT/MR/PET/SPECT-Bilddaten. Durch die 3D-Planung und Simulation können Punktionspfade an die individuelle anatomische Situation angepasst werden. 3D-Navigationssysteme in Kombination mit Fixationssystemen und Zielvorrichtungen erlauben eine millimetergenaue Punktion von fast allen Strukturen im menschlichen Körper. Für präzise Punktionen im Bereich atemverschieblicher Organe ist eine Atemtriggerung erforderlich. Mittels 3D-Navigationssystem kann eine optimale 3D-Verteilung der Sonden im Tumor nicht nur präzise geplant, sondern auch umgesetzt werden. Mittels Bildfusion des Planungs-CT mit einem intraoperativen CT ist die exakte Kontrolle der Sondenlage, also ein Vergleich zwischen geplanter Position und Ist-Position möglich. Bei Bedarf könnte diese noch manuell korrigiert werden. Zusätzlich kann das Kontrasmittel-verstärkte Kontroll-CT mit dem Planungs-CT präzise überlagert werden und die Ausdehnung der Nekrose im Vergleich zum Tumor in allen Ebenen visualisiert werden.

Eigene Ergebnisse

Wir behandelten im Zeitraum Dezember 2005 bis Juli 2010 179 kolorektale Lebermetastasen bei 56 konsekutiven Patienten ohne extrahepatische Tumormanifestation mittels SRFA. Der älteste Patient war 85 Jahre und die maximale Tumorgröße lag bei 13 Zentimetern. 108 Läsionen waren kleiner als drei Zentimeter, 41 zwischen drei und fünf Zentimetern und 30 größer als fünf Zentimeter. Die Rezidivrate lag insgesamt bei 14 Prozent. 14 Prozent dieser Tumoren wurden erneut mittels SRFA therapiert. Trotz Einschluss von 40 Patienten (71 %) mit nicht-resektablen Metastasen konnte ein medianes Überleben von 35 Monaten und eine 5-Jahresgesamtüberlebensrate von 47 Prozent erzielt werden. Interessanterweise hatte die Tumorgröße keinen signifikanten Einfluss auf das Gesamtüberleben. Die 16 Patienten mit resektablen Tumoren (29 %) zeigten ein 5-Jahresüberleben von 76 Prozent. Dieses übertrifft die besten bisher publizierten chirurgischen Daten.

Die perioperative Mortalität betrug null Prozent, die Morbidität 17,7 Prozent. In drei Fällen war eine chirurgische Sanierung erforderlich und die restlichen Komplikationen konnten mit minimalen Eingriffen in Lokalanästhesie behandelt werden.

Zusammenfassung

Mittels SRFA können selbst bei selektierten inoperablen Patienten mit der Resektion vergleichbare Überlebensraten nach kolorektalen Lebermetastasen erzielt werden. Im nächsten Schritt sollen die Innsbrucker Daten durch größere Patientenzahlen im Rahmen einer Multicenterstudie bestätigt werden. Eine randomisierte Studie SRFA vs. Resektion ist anzustreben.

Fazit

  1. Die RFA ist eine minimal invasive, relativ nebenwirkungsarme, effektive Methode (mit histopathologisch nachweisbarer Koagulationsnekrose) zur lokalen Tumortherapie.
  2. Mittels Stereotaktischer RFA (SRFA) kann auch bei großen Metastasen in Analogie zur Chirurgie eine lokale Kuration erreicht werden. Durch den Parenchym-schonenden Effekt und die gute Verträglichkeit (und damit Compliance) kann die RFA mehrfach wiederholt werden. Dies ist insbesondere bei metachronen Erkrankungen (Malignome) von großer Bedeutung. Zentrale Lebertumore, bei denen eine Hemihepatektomie erforderlich wäre, können mit wenig Parenchymverlust behandelt werden.
  3. Die ersten Daten über die lokale Tumorkontrolle und die Langzeitüberlebensdaten nach Stereotaktischer RFA sind vielversprechend. Die SRFA scheint eine minimal invasive Alternative zur Leberresektion darzustellen und sollte bei jedem resektablen und nichtresektablen Tumor in Erwägung gezogen werden bzw. dem Patienten angeboten werden.

beim Autor

R. Bale, G. Widmann, P. Schullian, M. Haidu, W. Jaschke, Wiener Klinisches Magazin 1/2011

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