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Krebs ist bereits heute die häufigste Todesursache in der westlichen Welt, und bösartige Erkrankungen werden auch in Zukunft weiter zunehmen.
Foto: Archiv WMW Skriptum

Prof. Dr. Christian Marth Universitätsklinik für Gynäkologie und Geburtshilfe, Medizinische Universität Innsbruck

 
Onkologie 9. November 2010

Wohin entwickelt sich die onkologische Therapie?

Die Weichen für die Zukunft müssen heute gestellt werden.

Das richtige Arzneimittel für den richtigen Patienten zu finden, wird die Herausforderung der Zukunft sein. Die heute geübte Praxis, nach geeigneten Biomarkern erst zu suchen, wenn die Arzneimittelentwicklung praktisch abgeschlossen ist, muss abgelegt werden. Stattdessen sollen Diagnostika- und Therapeutika-Entwicklung parallel ablaufen, sodass die Instrumente zur Personalisierung der Therapie bereits vorliegen, wenn diese eingeführt wird.

 

Das letzte Jahrhundert war geprägt von einer ganzen Reihe epochaler Entdeckungen, die eine Weiterentwicklung – vor allem der Onkologie – möglich gemacht haben. Beginnend mit der Röntgendiagnostik über die Strahlentherapie, Anbitiotika, Anästhesie, zytologische und histologische Techniken sowie Immunhistochemie bis hin zu einer Vielzahl an zytostatischen Medikamenten. Die Auflösung des Rätsels der DNA durch Watson und Crick war zweifellos die wichtigste Entdeckung, die uns das Verständnis für biologische Prozesse, auch maligner Erkrankungen, ermöglicht hat. Damit wurde auch die „zielgerichtete Therapie“ möglich gemacht, die in aller Munde ist. Was können wir nun nach einem solchen bahnbrechenden Jahrhundert noch weiter erwarten? Naturgemäß ist die Voraussage von revolutionären Errungenschaften der Wissenschaft nicht möglich und somit kann es nur bei einer konservativen Analyse bleiben.

Zunahme an malignen Erkrankungen

Zweifellos werden bösartige Erkrankungen weiter zunehmen, Krebs ist bereits heute die häufigste Todesursache in der westlichen Welt und vernichtet zudem am meisten produktive Lebensjahre bei Frauen und Männern. Während die Problematik von kardiovaskulären Erkrankungen durch die Errungenschaften der modernen Medizin weiter in das höhere Alter verschoben wurde, konnte insbesondere die Inzidenz maligner Erkrankungen bei jungen Frauen nicht verändert werden.

Krebs ist darüberhinaus natürlich eine Alterserkrankung und wird mit der Altersdemographie weiter überproportional zunehmen. Bereits in den rezenten Jahren konnten wir beobachten, dass Tumorkrankheiten, die früher in kurzer Zeit zum Tod führten, nun immer weiter, besser und länger behandelbar werden. Besonders das Mammakarzinom (oder auch das Ovarialkarzinom) wird damit zu einer chronischen Erkrankung, und sieben bis acht Linien an Behandlung sind keine Seltenheit mehr. Das ist zweifellos eine Folge der großen Bemühungen, in die onkologische Forschung zu investieren. Mehr therapeutische Innovationen sind in der Pipeline der Pharmaindustrie als für alle anderen Indikationen zusammen.

Europa im Hintertreffen

Allerdings beobachten wir eine für uns in Europa sehr unerfreuliche Tendenz. 1990 investierte noch die Big Pharma 50 Prozent mehr in Europa als in den USA. Derzeit hat sich der Trend komplett gewandelt, und 40 Prozent mehr werden in den USA als in Europa investiert. Dies bedeutet, auch gemeinsam mit der nur bescheidenen öffentlichen Förderung, einen dramatischen Einbruch in der Krebsforschung. In den USA werden pro Einwohner etwa € 18 ausgegeben, in Europa sind es weniger als € 3. Damit muss uns klar sein, dass selbst brillante Denker in Europa langfristig wenig werden bewegen erden und wir zudem mehr und mehr den anglo-amerikanischen Trends werden folgen müssen.

Damit einher geht eine dramatische Zunahme der Forschungsbürokratie – in Europa mehr als in den USA –, die vor allem die Produkte und die Industrie in den Mittelpunkt stellt und weniger innovationsorientiert arbeitet. Damit gerät die freie klinische Forschung in Gefahr. 1991 wurden noch etwa 80 Prozent der Forschungsaktivitäten durch die Universitäten betrieben. Derzeit sind es knapp über zehn Prozent.

Dies bedeutet, dass die Zukunft der Onkologie im Wesentlichen von den Interessen der Industrie bestimmt sein wird. Eines der ganz großen Probleme, mit denen wir uns in Zukunft weiter auseinandersetzen werden müssen, ist die Kostenexplosion. Heute kostet eine CMF-Therapie etwa € 8, eine moderne Chemotherapie, kombiniert mit auch nur einem Antikörper, hingegen € 50.000 im Jahr. Der adäquate Einsatz derartiger wirksamer, aber kostenintensiver Medikamente wird für die Zukunft eine der größten Herausforderungen sein. An die Stelle der „one fits all“-Strategien und der klassischen Blockbuster-Medikamente werden zunehmend molekular-zielgerichtete Therapien treten, die ein hohes Maß an Individualisierung verlangen, aber auch die Erfolgschancen dramatisch verbessern können. Die Pipelines enthalten bereits eine Reihe vielversprechender Ansätze.

Individualisierte Therapie

Das richtige Arzneimittel für den richtigen Patienten zu finden, wird die Herausforderung der Zukunft sein. Die Zahl der targeted therapies steigt stetig, und um aus diesen neuen Optionen den optimalen Nutzen herauszuholen, müssen die geeigneten Patienten ebenso gut charakterisiert sein wie die Arzneimittel selbst. Dazu muss die heute geübte Praxis abgelegt werden, nach geeigneten Biomarkern erst zu suchen, wenn die Arzneimittelentwicklung praktisch abgeschlossen ist. Diese Strategie ist ineffektiv, zeitraubend und kostspielig. Künftig werden Diagnostika- und Therapeutika-Entwicklung parallel ablaufen, sodass die Instrumente zur Personalisierung der Therapie bereits vorliegen, wenn diese eingeführt wird. Konventionelle Studien, wo gießkannenartig das Medikament allen Patientinnen zur Verfügung gestellt wird, müssen nicht zuletzt aufgrund der Ressourcenknappheit verschwinden.

Geriatrische Onkologie

Zudem muss unsere Strategie bei der Entwicklung von neuen Medikamenten geändert werden. Beachten wir die Alterspyramide, so wird klar, dass in den nächsten Jahrzehnten die Patientengruppe älter als 70 Jahre den Anteil onkologischer Patientinnen und Patienten dominieren wird. Heute gibt es für diese Gruppe wenig oder gar keine klinischen Prüfungen. Es wird notwendig sein, dass wir uns um diese zunehmend auch geriatrische Population kümmern. Unseres Erachtens kann der Weg aber nicht in der Gründung von eigenen geriatrischen Gesellschaften liegen, sondern nur durch Integration geriatrischer Kenntnisse in unseren gynäkologisch-onkologischen Alltag werden wir uns optimal um diese Patientinnen kümmern können. Einer der größten Fortschritte muss zweifellos in der verbesserten Diagnostik liegen.

„Omic’s Ära“

Wir leben derzeit in einer sogenannten „omic’s-Ära“ die von Genomic über Epigenomic und Transcriptomics bis hin zu den Proteomics und Metabolomics reicht. Das Problem, das letztlich hinter dem Terminus „omic“ steht, ist die sehr breite, wenig zielführende Datenflut. Bisher konnten sich, selbst unter hohem Aufwand betriebene, Array-Diagnostika nicht durchsetzen.

Letztlich wird der Erfolg der neuen „targeted therapies“ in der Onkologie mit der Integration von spezifischer molekularer Diagnostik und dem Therapeutikum stehen und fallen. Dieser Ansatz bietet außerdem den Vorteil, dass es schon in sehr frühen Stadien der Arzneimittelentwicklung möglich wird, zu prüfen, ob sich ein aus der Grundlagenforschung entwickeltes therapeutisches Konzept tatsächlich bewährt, um ungeeignete Kandidaten rasch auszusondern.

In letzter Konsequenz wird also auch die Ausbeute an vielversprechenden neuen Wirkstoffen erhöht und gleichzeitig werden die Kosten für deren Entwicklung gesenkt.

 

Der Originalartikel ist nachzulesen im Magazin Wiener Medizinische Wochenschrift Skriptum 5/2010.

© Springer-Verlag, Wien

Von Prof. Dr. Christian Marth, Prof. Dr. Alain G. Zeimet, Dr. Daniel Reimer und Dr. Michael Hubalek , Ärzte Woche 45 /2010

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