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Photo: Kienast
 
Onkologie 25. Februar 2010

„Es geht um jede Minute“

Effiziente Therapie von Durchbruchschmerzen bei Palliativpatienten

Für die Mehrzahl der Krebspatienten stellt die letzte Phase ihrer Erkrankung körperlich und psychisch eine Schwerstbelastung dar. Die Palliativmedizin als relativ junge Disziplin versucht dieses leiden so gut wie möglich zu reduzieren. Schmerz stellt dabei eine der Hauptbeeinträchtigungen dar, der heute durch ein differenziertes Therapieangebot meist gut kontrolliert werden kann – wenn der Patient in der Lage ist, seine Schmerzsituation zu kommunizieren und der Arzt bereit ist, danach zu fragen und entsprechend handeln, wie Univ.-Prof. Dr. Herbert Watzke, Leiter der Palliativstation am AKH Wien erklärt.

Was sind Durchbruchschmerzen?

Watzke: Durchbruchschmerzen sind akut auftretende Schmerzattacken, unter denen mehr als die Hälfte aller chronischen Krebsschmerzpatienten leiden, auch wenn sie mit einer gut wirksamen Schmerztherapie über weite Strecken schmerzfrei sind. Diese Schmerzattacken erreichen ihre maximale Stärke innerhalb von drei bis fünf Minuten, dauern im Schnitt 15 bis 30 Minuten und „durchbrechen“ dabei die wirksame Schmerztherapie, sodass zusätzlich zur bereits bestehenden Opioid-Basistherapie eine akut wirksame Schmerzmedikation notwendig wird. Durchbruchschmerzen können ausgelöst werden, wenn z. B. bei bestehenden Knochenmetastasen durch gewisse Bewegungen ein Schmerzreiz entsteht. So tolerieren viele unserer Palliativpatienten schon die tägliche Körperpflege von Seiten der Schmerzen schlecht: Sie empfinden bereits beim Drehen, beim Aufsetzen im Bett oder wenn sie aus dem Bett herausgesetzt werden massive Schmerzen. Darüber hinaus gibt es aber auch spontane Durchbruchschmerzen, bei denen kein akuter Auslöser erkennbar ist. Die Erfahrung zeigt, dass vor allem schwer kranke Patienten viele Auslösemechanismen für Durchbruchschmerzen haben, während bei Patienten, denen es noch besser geht, Durchbruchschmerzen eher spontan auftreten. Sie sind dann ein Zeichen z. B. des Krebswachstums bzw. einer dabei auftretenden Unterdosierung der Basisschmerztherapie.

Schmerz ist auch eines der Symptome, die onkologische Patienten am meisten fürchten …?

 

Watzke: Das ist richtig und sie fürchten sie insoferne zu Recht, als sie häufig sind. Praktisch jeder Krebspatient braucht spätestens im fortgeschrittenen Stadium seiner Erkrankung eine Schmerzbehandlung. Allerdings sollten Patienten auch wissen, dass diese Schmerzen gut behandelt werden können. Insoferne ist die Furcht vor Schmerzen unberechtigt. Die moderne Schmerztherapie ist gerade bei Tumorschmerzen in der Lage, diese so zurückzudrängen, dass sie die Lebensqualität der Krebspatienten nicht mehr negativ beeinflussen. Dabei ist es so, dass diese Patienten oft nicht so völlig schmerzfrei sind wie gesunde Menschen. Die Schmerzen sind aber in der Regel so gering, dass sie nicht als störend empfunden werden und zum Beispiel keine Schlafstörungen verursachen. Dies ist auch auf Grund psychologischer Überlegungen wichtig: an den Schmerz denken, heißt für einen Krebspatienten an den Krebs denken. Alleine schon deswegen müssen Schmerzen so behandelt werden, dass der Patient nicht schon beim Aufwachen Schmerzen verspürt und damit der Tag nicht im Bewusstsein der vorhandenen Krebserkrankung beginnt. Fragt man schmerztherapeutisch gut eingestellte Patienten gezielt nach Schmerzen, können auch diese natürlich sehr genau sagen, dass sie Schmerzen haben, aber sie sind in der Lage dieses Empfinden gedanklich wegzuschieben, in das Unterbewusste zu verlagern. In diesen Bereich muss die Schmerzbehandlung beim Palliativpatienten kommen. Auf der visuellen Analogskala entspricht das ungefähr einem Wert von 2 oder 3, wo der Betroffene sagt, ich habe zwar einen Schmerz, aber ich denke nicht dauernd dran, vor allem kann ich schlafen, ohne dass ich auf Grund von Schmerzen aufwache.

 

Abgesehen von den Zentren, die onkologisch und palliativ optimal agieren, wie ist in Österreich die Handhabung der Grundschmerzbehandlung? Ist die schlechte Einstellung oder die Unterschätzung der Schmerzintensität durch den Arzt auch noch ein Grund für Durchbruchschmerzen?

 

Watzke: Es gibt keine verlässlichen Daten, die Aufschluss über die Handhabung der Schmerztherapie in Österreich an sich geben würden. Es gibt aber sowohl patientenbezogene als auch arztbezogene Faktoren, die das wahrscheinlich machen. So berichten Krebspatienten aus verschiedenen Gründen häufig nicht über das wahre Ausmaß ihres Schmerzes. Das ist insoferne verständlich, als das Ausmaß des Schmerzes auch das Ausmaß der Krebserkrankung häufig widerspiegelt: wo viel Schmerz, ist auch viel Krebs. Daher neigen Patienten dazu, die Schmerzen und damit die Krebserkrankung weg zu schieben – schon zu Beginn bei der Diagnose und dann auch oft im Verlauf. Wenn diese Patienten dann auch noch auf Ärzte treffen, die Schmerz nicht gerne wahrnehmen wollen, weil sie in der Behandlung unsicher sind, wird die Thematisierung der Schmerzen vernachlässigt und in einer Allianz der Sprachlosigkeit eine wirkungsvolle Schmerztherapie verhindert. Tatsächlich gibt es jetzt eine Studie mit Krebspatienten in Italien. Diese sehr sorgfältig gemachte Untersuchung wurde 2006 begonnen, lief über drei Jahre und wurde kürzlich publiziert. Man sieht, dass hinsichtlich schwerer Schmerzen 25 Prozent der Krebspatienten unterbehandelt sind. Da in Italien etwa ein vergleichbarer Opioidverbrauch wie in Österreich vorliegt, kann man davon ausgehen, dass die Behandlungssituation in Österreich ähnlich ist.

 

Wie beschreiben Krebspatienten diese Durchbruchschmerzen?

 

Watzke: Wenn es nicht ein mit Lagerung oder ähnlichen Verrichtungen getriggerter Schmerz ist, ist es meistens die zugrunde liegende Schmerzart, die dann wieder durchkommt. Sie ist zwar von Patient zu Patient ein bisschen unterschiedlich, ist aber meistens an der Stelle, wo der zu Grunde liegende, Tumor-assoziierte Basisschmerz lokalisiert ist. Man muss deshalb Patienten darauf vorbereiten, dass die Möglichkeit dieser Schmerzattacken trotz Opioidtherapie besteht, dass sie diese Schmerzen mitteilen sollen und dass man etwas dagegen tun kann. Die Schmerzen sind dabei massiv, können mit starken vegetativen Symptomen wie Schweißausbruch, Übelkeit oder Tachykardie einhergehen. Wichtig ist, dass die Medikamente für den Durchbruchschmerz rasch verfügbar sind, also für den Patienten in Reichweite liegen. Wenn ein immobiler, stationärer Patient erst die Krankenpflege rufen muss, damit er das entsprechende Medikament bekommt, vergeht zu viel Zeit. Hier geht es um Minuten. Daten zeigen, dass der Durchbruchschmerz bereits nach einer halben Stunde wieder verschwindet. Wir verfügen ja über Präparate, die nach fünf Minuten wirken, wie zum Beispiel intranasales Fentanyl. Aber wenn der Patient warten muss und das schnellwirksame Medikament erst 20 Minuten nach Einsetzen der Schmerzen bekommt, ist das nicht sinnvoll.

 

Wobei man getriggerte Durchbruchschmerzen ja auch im Vorhinein abfangen kann …

 

Watzke: Wir weisen die Pflege an, bei schwerkranken Schmerzpatienten vor dem Waschen ein kurz wirksames Fentanyl zu verabreichen. Etwa 20 Minuten darauf wird dann die Pflege durchgeführt, wodurch diese für die Patienten viel angenehmer ist. Für einen gesunden Menschen ist die Körperpflege ein Teil der Lebensqualität. Für schwerkranke, bettlägerige Patienten ist sie das auch, wirkt aber auf Grund von Schmerzen und anderen Unannehmlichkeiten, die dabei auftreten können, oft auch belastend. Gelingt es, Schmerzen, wie sie im Rahmen der Umlagerungen während der Körperpflege auftreten, von vorne herein abzufangen, gibt man diesen Patienten einen Teil ihrer Lebensqualität zurück.

 

Besonders bei mobilen Patienten beeinträchtigen Durchbruchschmerzen den Patienten auch in seiner Lebensqualität und in seiner Psyche und Mobilität …?

 

Watzke: Natürlich, es ist unglaublich belastend, wenn diese Durchbruchschmerzen immer wieder und völlig unvoraussagbar beginnen und wie ein Damoklesschwert über den Patienten schweben. Die Angst vor diesen Attacken belastet die Patienten auch in ihrer schmerzfreien Zeit. Treten Durchbruchschmerzen drei- oder viermal am Tag auf, wird jedoch die basale Opioiddosis erhöht, um die Spitzen besser abzudecken. Aber oft treten sie nur ein- bis zweimal am Tag auf und manche Tage nicht, dann ist eine bedarfsorientierte Medikation sinnvoll.

 

Das zusätzliche Opioid zur Bekämpfung der Durchbruchschmerzen beeinträchtigt den Patienten nicht?

 

Watzke: Die kurzfristige Dosissteigerung durch das zusätzliche Opioid wird an sich gut toleriert. Manche Patienten können dabei eine gewisse Müdigkeit empfinden, die aber auch durch die entspannende Wirkung der nachlassenden Schmerzen mitbedingt ist. Ganz selten werden Übelkeit und Schwindelgefühle registriert.

 

Was sind die Vorteile der einzelnen Formen der neuen Fentanylformulierungen?

 

Watzke: Neben der Art der Applikation unterscheiden sich alle neuen mukosalen Fentanylapplikationen vor allem im Hinblick auf die Zeit die von der Applikation bis zum Wirkungseintritt verstreicht, von den bisherigen Präparaten, die erst im Gastrointestinaltrakt und damit viel später, resorbiert werden. Die mukosalen Fentanylapplikationen wirken damit alle viel rascher als die bisherigen Tabletten. Da die gesamte Schmerattacke nur 15 bis 20 Minuten dauert ist ein rascher Wirkungseintritt, den jedes dieser neuen Präparate aufweist, Grundvorsaussetzung für Präparate, die hier zur Anwendung kommen. So wirkt zum Beispiel das nasal applizierbare Fentanyl (Instanyl®) entsprechend den vorliegenden Studienergebnissen bereits nach fünf Minuten.

 

Gibt es unter den kurzwirksamen Fentanylpräparaten aus Patientensicht bevorzugte Applikationen?

 

Watzke: Derzeit stehen drei transmucosale Applikationsarten von kurzwirksamem Fentanly zur Verfügung: eines (Actiq®), mit dem die Mundschleimhaut eingestrichen werden muss, ein anderes (Effentora®), das über eine an der buccalen Gingiva im Vestibulum des Oberkiefers liegende Kapsel resorbiert wird, und eines, das über die Nasenschleimhaut aufgenommen wird (Instanyl®). Da mit den letzten beiden in Österreich auf Grund der erst rezenten Zulassung noch keine oder nur geringe Erfahrungen bestehen, lässt sich über das Patientenverhalten noch nichts aussagen. Prinzipiell ist es so, dass sehr schwer kranke Patienten mit einer dementsprechenden kognitiven Einschränkung sich mit dem Einstreichen der Mundschleimhaut oder mit der Verwendung eines Nasensprays schwer tun und für diese vielleicht eine Tablette, die in der buccalen Schleimhaut liegt und sich dort selbst auflöst, einfacher zu handhaben ist.

Andererseits ist für generell weniger beeinträchtigte Patienten ein Nasenspray oder die Einbringung in die Mundschleimhaut einfacher. Schließlich gibt es auch Patienten die krankheitsbedingt im Bereich der Mundschleimhaut beeinträchtigt sind und deshalb die nasale Applikation oder eine Tablette mit einem anderen Opioid benützen werden. Schließlich wird möglicherweise auch die Schnelligkeit des Wirkungseintrittes von Belang sein. Dieser ist ja bei all den mukösen Applikationsformen deutlich kürzer als bei nicht-mukösen, unterscheidet sich aber innerhalb der mukösen applizierbaren Formen in geringerem, möglicherweise vom Patienten gar nicht wahrnehmbarem Ausmaß. Valide Vergleichsstudien zwischen den mukösen Applikationsformen gibt es nicht.

 

Das Gespräch führte Verena Kienast

Interview mit Univ.-Prof. Dr. Herbert Watzke, Univ.-Klinik für Innere Medizin I, Leiter der Palliativstation, AKH Wien, Wiener Klinisches Magazin 1/2010

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