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Onkologie 25. Februar 2010

Uro-Onkologie aktuell

Therapieforschritte bei Nierenzell-, Urothel- und Prostatakarzinom

Aktuelle Forschungsergebnisse aus dem Bereich der urologischen Onkologie, die im vergangenen Jahr auf internationalen Kongressen präsentiert und diskutiert wurden, standen Ende Jänner im Mittelpunkt des Oncoforums in Wien. Schwerpunktbereiche der von Univ.-Doz. Dr. Stephan Madersbacher, Sozialmedizinisches Zentrum Ost Donauspital, geleiteten Tagung bildeten das Nierenzellkarzinom, Urothelkarzinom des oberen Harntrakts und das Prostatakarzinom.

Nierenzellkarzinom (RCC)

Dass die laparoskopische Nephrektomie mittlerweile der Standard of Care beim RCC ist, belegt eine Arbeit unter der Leitung von Inderbir S. Gill, berichtete Dr. Franz Stoiber, Krankenhaus der Barmherzigen Schwestern Linz, der über neuere Studien zu den Themen Laparoskopie, Small Renal Mass und metastasiertes Nierenzellkarzinom berichtete. Mit Daten aus einer Follow-up-Zeit von zehn bis zwölf Jahren wurde gezeigt, dass das onkologische Langzeitergebnis mit dem der offenen Chirurgie bei geringerer Morbidität vergleichbar ist (Berger A et al.: J Urol 2009; 182: 2172–6). Immer häufiger werden laparoskopische Eingriffe auch bei komplizierten Tumoren vorgenommen, da die Komplikationsraten zurückgehen und die Nierenfunktion zusehends besser erhalten werden kann (AUA#1308). Voraussetzung für die Gleichwertigkeit ist allerdings ein erfahrenes Zentrum.

Gut selektionierte Patienten profitieren von einer organerhaltenden Operation (Nephron Sparing Surgery, NSS) (AUA#1220). Dass im Stadium cT1b, wenn technisch möglich, auf diese Art operiert werden soll, zeigte ein Vergleich zwischen radikaler Nephrektomie und nierenerhaltender Operation (AUA#900). Gewebeschonende Operationen sind auch bei anderen Stadien bis zu einer Größe von sieben Zentimetern möglich, wobei die Nierenfunktion nach Eingriff mit der Größe des operierten Tumors abnimmt (AUA#899).

Neuere Studien hatten zum Ziel, das Risiko der „Small Renal Mass“ besser einzuschätzen. Tumoren mit einer Größe unter drei Zentimetern korrelieren mit einem sehr geringen Metastasierungsrisiko (AUA#596). Je größer der Tumor allerdings wird, desto höher ist die Wahrscheinlichkeit, dass er malign wird (AUA#602). Bei gut ausgewählten Patienten mit geringem Metastasierungspotenzial ist die Active Surveillance (AS) durchaus eine Option (AUA#896).

In den vergangenen Jahren wurde beim Angiomyolipom (AML) der Niere die Embolisation mit der Operation verglichen. In einer Studie mit 35 Patienten lag die Effektivität der Embolisation etwas unter der Operation (86 % gegenüber 100 %), allerdings gab es bezüglich Komplikationsrate, Kreatinin-Clearance und postoperativem Schmerz kaum Unterschiede (EAU#329).

Zur Behandlung des metastasierten RCC (mRCC) hat die FDA in den vergangenen Jahren einige neue zielgerichtete Therapien zugelassen: Sorafenib, Sunitinib, Temsirolimus, Everolimus, Bevacizumab, Pazopanib. Pazopanib führte im Vergleich zu Placebo zu einer Verdoppelung des progressionsfreien Überlebens (ASCO#5021). Allerdings ist noch unklar, ob diese Substanzen sequenziell verabreicht werden sollten und wenn ja, in welcher Kombination. So scheint etwa die Sequenz Sorafenib-Sunitinib effektiver zu sein als die umgekehrte Folge (EAU#252). Weitere Wirkstoffe, die derzeit untersucht werden, sind Regorafenib, Vorinostat/Bevacizumab, Perifosin, Foretinib und Tivozanib. Bei Knochenmetastasen des mRCC kann Zoledronat eingesetzt werden (ASCO#5107, #5106).

Ein Highlight aus chirurgischer Sicht stellte die erste NOTES transvaginale Nephrektomie von Jihad Kaouk, Cleveland Clinic dar. Außerdem sind bereits von Ribal MJ aus Barcelona (EAU 2009) mehrere Tumornephrektomien beschrieben worden. NOTES steht für „Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery“.

Urothelkarzinom des oberen Harntrakts

Beim Urothelkarzinom des oberen Harntrakts (UKdOH) verzeichnete man in den vergangenen Jahren enorme Fortschritte, erklärte Dr. Mesut Remzi, Medizinische Universität Wien. Ging man bisher davon aus, dass der Harnleitertumor im Vergleich zum Nierenbeckentumor schlechtere Aussichten hat, wurde nun gezeigt, dass die Tumorlokalisation kein unabhängiger prognostischer Marker ist. Als wichtigste prognostische Faktoren erwiesen sich Stadium, Grad und Tumorarchitektur (EAU#120, AUA#190).

Etwa ein Drittel der Patienten entwickeln nach UKdOH ein Blasenkarzinom. Zur Prävention wurde im Rahmen einer multizentrischen, randomisierten Studie am Tag der Katheterentfernung während einer Stunde eine Chemoinstillation mit 40 mg Mitomycin vorgenommen. Primärer Endpunkt war ein Blasenkarzinom nach einem Jahr. In der Kontrollgruppe sind deutlich mehr Blasenkarzinome aufgetreten als in der Testgruppe (26 von 123 gegenüber 17 von 122) (EAU#1013).

Vom Blasenkrebs ist bekannt, dass Patienten, bei denen im Rahmen einer Zystektomie mehr als 20 Lymphknoten entfernt worden sind, eine besserer Prognose haben als diejenigen, bei denen weniger entfernt worden sind. Daher wurde die Auswirkung der Lymphadenektomie auch beim UKdOH untersucht: Patienten, bei denen mehr als acht Lymphknoten entfernt wurden, hatten eine signifikant bessere Prognose als diejenigen, bei denen weniger entfernt wurden. Das gilt jedoch, wie bei der Blase, nur für das Stadium pN0 (AUA#341, #372).

Die „Ontario-Cancer-Registry“-Analyse untersuchte Daten von 680 Patienten und stellte dabei ein Fünfjahresgesamtüberleben von nur 52,6 Prozent fest. Therapien, die durchgeführt worden waren: Nephroureterektomie (69,7 %), radikale Nephrektomie allein (9,4 %), distale Ureterektomie allein (17,9 %), partielle Nephrektomie (1 %), Lymphadenektomie (nur 19,7 %) (AUA#365). Bei High-risk-Patienten hatte eine adjuvante Chemotherapie keinen Einfluss auf das Überleben (ASCO#5075).

Remzi unterstrich die Relevanz einer neuen Subklassifikation des pT3: Eine Unterscheidung zwischen pT3a (mikroskopische Invasion des Nierenparenchyms) und pT3b (makroskopische Invasion) sei anzustreben, da sowohl das rezidivfreie Überleben als auch das tumorspezifische Überleben unterschiedlich seien (AUA#369).

Prostatakarzinom

Die 2009 publizierte, große europäische Screeningstudie sei ein Meilenstein, stellte Madersbacher fest. (Schröder et al., N Engl J Med 2009; 360:1320–1328). Das Screening resultierte in einer 20-prozentigen Reduktion der prostatakarzinomspezifischen Mortalität, wobei allerdings Patienten mit einer Lebenserwartung von weniger als zehn Jahren vom Screening nicht profitierten. Die AUA empfiehlt, Männer über einem Alter von 40 Jahren, die eine Lebenserwartung von mindestens zehn Jahren haben, zu screenen – wenn sie dies wünschen. Eine schwedische Studie konnte zeigen, dass der PSA-Wert um das 60. Lebensjahr ein hoher Prädiktor für die Mortalität aufgrund eines Prostatakarzinoms ist: Wer mit 60 Jahren einen PSA-Wert unter 1 ng/ml aufweist, hat ein nur 0,3-prozentiges Risiko, daran zu versterben (AUA#162).

Viel beachtet wurde die REDUCE-Studie zur Krebsprävention bei einer Population mit hohem Risiko. Mit Dutasterid konnte das Risiko, innerhalb von vier Jahren am Prostatakarzinom zu erkranken, um 23 Prozent gesenkt werden.

Zur Diagnostik wird die MR-gesteuerte Biopsie erwartet, da sie viel gezielter ist als die herkömmliche (EAU#298). Als Marker für die Rebiopsie hat sich in aktuellen Studien ASAP (atypical small acinar proliferation) als viel aussagekräftiger herausgestellt als PIN (Prostatic intraepithelial neoplasia) (AUA#2075, #2076).

Lokalisiertes Prostatakarzinom

In der Betreuung von Patienten mit einem lokalisierten Prostatakarzinom wird die Active Surveillance (AS) immer wichtiger (EAU#829, 959). In einer Studie ist unter AS in zehn Jahren kaum ein Patient am Prostatakarzinom gestorben: Das prostatakarzinomspezifische Überleben betrug 99 Prozent, das Gesamtüberleben 83 Prozent (AUA#1682).

Unterschiedliche Methoden der Prostatektomie wurden von Ficarra et al. bewertet. Es wurde weder dem offenen, noch dem laparoskopischen oder dem robotergestützten Vorgehen der Vorzug gegeben (Eur Urol 2009;55:1037–1063). Viele Patienten tendieren in Hinblick auf eine mögliche erektile Funktion (EF) zur Brachytherapie statt zur Operation. Diese bringt zwar gute Langzeitergebnisse, aber auch nach Brachytherapie verschlechtert sich die EF mit ein bis zwei Jahren Verzögerung, so dass PDE-5-Inhibitoren eingesetzt werden (AUA#1697).

Fortgeschrittenes Prostatakarzinom

Ein Vergleich zwischen intermittierender und kontinuierlicher Androgenblockade beim fortgeschrittenen Prostatakarzinom ergab keinen Unterschied hinsichtlich des Gesamtüberlebens und des progressionsfreien Überlebens (EAU#44), berichtete Univ.-Prof. Dr. Gero Kramer, Medizinische Universität Wien. Zur Reduktion des Frakturrisikos wurde Toremifen erfolgreich eingesetzt (AUA#639). Denosumab reduzierte die Inzidenz von neuen vertebralen Frakturen um 62 Prozent.

Ein zentrales Thema beim hormonbehandelten oder kastrationsresistenten Prostatakarzinom ist die Androgenrezeptorexpression (ASCO#5002): Diese Option erfährt mit besseren diagnostischen präklinischen Studien, Markern und Substanzen neuen Aufschwung. Es zeigte sich, dass im metastasierten Prostatakarzinom selbst wesentlich höhere Spiegel von Androgenrezeptoren und auch von steroidogenen Enzymen vorhanden sind als beim primären Prostatakarzinom oder in der Prostata. Die Tumorzelle produziert sich sozusagen ihr Testosteron in der Metastase selbst. Neue Therapien zielen auf diesen Mechanismus. So scheint etwa Abirateron einen Effekt zu haben: Sowohl vor, aber auch nach Docetaxel bzw. nach Docetaxel und Ketoconazol waren signifikante PSA-Abfallraten nachweisbar. Ein PSA-Abfall von 30 Prozent wird als neuer Cut-off gewertet, da er sehr gut mit dem Überleben korreliert (ASCO#5046, #5047, #5048).

Weitere Substanzen, die derzeit erprobt werden, viele davon in Kombination mit Docetaxel, sind MDV3100 (ASCO#5011), OGX-011 (ASCO#5012), Dasatinib (ASCO#5061), AT-101 (ASCO#5062), Anti-Interleukin-6-Antikörper (ASCO#5063), Sunitinib (ASCO#5166). Wie beim Nierenzellkarzinom ist auch hier die effektivste Sequenz und Kombination noch zu bestimmen.

In der TAX327-Studie wurde analysiert, welche unabhängigen Risikofaktoren für die Entscheidung zur Chemotherapie relevant sind: Es waren dies Schmerzen, viszerale Metastasen, Anämie und eine Progression im Knochenscan (ASCO#5137). C-reaktives Protein ist auch ein prognostischer Marker (ASCO#5168), ebenso Knochenmetastasen (ASCO#5160).

Quellen: www.uroweb.org/publications/eau-abstracts-online, www.aua2009.org, www.asco.org/ASCOv2/Meetings/Abstracts?&vmview=abst_meeting_categories_view&confID=65 und auf www.oncoforum.at

Oncoforum Urologie
Das Oncoforum ist ein multinationales Programm, das auf der Reviewtätigkeit von sogenannten Oncoforum-Reportern basiert: 17 internationale Experten (Urologen, Onkologen und Radioonkologen) besuchen die wesentlichen internationalen uro-onkologischen Kongresse (EAU, AUA, ASCO, ASTRO). Als österreichischer Reporter ist Doz. Dr. Stephan Madersbacher eingebunden. Die Reporter identifizieren die relevantesten Abstracts und verfassen zusammen mit Medizinjournalisten etwa 400 Dias. Dieser Diasatz wird von allen 17 Oncoforum-Reportern unabhängig voneinander hinsichtlich der klinischen Relevanz und Innovation bewertet. Zwei Monate nach Kongressende werden die Informationen auf der Plattform www.oncoforum.org zur Verfügung gestellt. Die finanziellen Ressourcen für dieses Programm werden von Astellas Pharma zur Verfügung gestellt.

Patricia Herzberger , Wiener Klinisches Magazin 1/2010

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