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Abb. 1: ToGA-Trial: Einsatz von Herceptin beim Magenkarzinom

Abb. 2: ToGA-Trial: Einsatz von Herceptin beim Magenkarzinom

Abb. 3: Zurzeit werden nur 41 % der Patienten mit Magenkarzinom multidisziplinär betreut

Tab. 1: Medianes Überleben unter palliativer Chemotherapie zwischen 8,3 und 11,2 (Cancer 2000)

Tab. 2: Weiterentwicklungen der Chemotherapie des fortgeschrittenen Magenkarzinoms mit Einsatz von Docetaxel in Kombination von Cisplatin und 5FU führten zu einem signifikant besseren Überleben

 
Onkologie 28. September 2009

Magenkarzinom

Felix Keil, Leoben

Verbesserung der Prognose

Inzidenz und Prognose des Magenkarzinoms

Die Inzidenz des Magenkarzinoms nimmt zwar kontinuierlich ab, jedoch liegt die Rate der Neuerkrankungen bei Männern noch immer bei etwa 15 auf 100.000 Einwohner und bei Frauen bei 5 auf 100.000 Einwohner (Quelle: Statistik Austria, Stand 02/09). In westlichen Ländern sind 30 % der betroffenen Patienten bei Diagnose operabel. Selbst die Patienten, die in einem operablen Stadium diagnostiziert werden, haben eine äußerst ungünstige Prognose. Bereits im Stadium 1b liegt das 5-Jahres-krankheitsfreie Überleben bei nur 60 %. Eine Langzeitbeobachtung der SWOG 9008 INT 0116 Studie, die heuer bei ASCO vorgestellt wurde (operables Magenkarzinom +/- Radiochemotherapie adjuvant), zeigte im adjuvant behandelten Gruppe ein medianes Überleben von nur 35 Monaten. Nach einem Beobachtungszeitraum von etwa 15 Jahren sind nur mehr 20 % dieser Patienten am Leben.

Palliative Chemotherapie

Durch die oben angeführte schlechte Prognose ist die palliative Chemotherapie beim Magenkarzinom leider noch immer die am häufigsten eingesetzte Art der Chemotherapie. Metaanalysen zeigen, dass Chemotherapie insgesamt das Überleben im Vergleich zu Best Supportive Care um 6 Monate verlängert. Auch ist die Kombinationschemotherapie im Vergleich zu Monotherapie effizienter. Bei Patienten in gutem Allgemeinzustand sind Triple- Chemotherapien besser als Monotherapie bzw. Kombinationschemotherapie mit zwei Substanzen.

 

Häufig eingesetzte Substanzen sind Antrazykline, 5FU, Cisplatin, Docetaxel und Irinotecan. Bei allen publizierten Studien liegt das mediane Überleben zwischen 8,3 und 11,2 Monate (Tab. 1).

 

Zwei Studien haben in den letzten Jahren Weiterentwicklungen bei der Chemotherapie des fortgeschrittenen Magenkarzinoms gebracht (Tab. 2). Der Einsatz von Docetaxel in Kombination von Cisplatin und 5FU führt zu einem signifikant besseren Überleben, resultiert allerdings in einer hohen Rate an febriler Neutropenie (Van Cutsem, JCO 2006).

 

Im REAL-2 Trial (Cunningham, NEJM 2008) war die Kombinationstherapie mit Epirubicin, Oxaliplatin und Capecitapine sehr effizient. Hierbei konnte auch gezeigt werden, dass das infusionale 5FU durch das orale Capecitabine ersetzt werden kann und Cisplatin und Oxaliplatin gleichwertig sind. Eine österreichische Studie (AGMT, Wöll et al.) wurde vorgestellt, die die Wirksamkeit von Oxaliplatin, Irinotecan und Cetuximab beim Magenkarzinom untersuchte und befriedigende Responseraten und Toxizitätsprofile zeigte.

 

Eine Umfrage bei onkologischen Kongressen (ASCO GI 2009 und ESMO) ergab, dass sich nur 4 % der Onkologen bei fortgeschrittenem Magenkarzinom für Best Supportive Care entscheiden würden, währenddessen 60 % eine Kombinations- therapie mit Antrazyklin, Platin und 5FU bzw. Capecitabine und 30 % die Kombinationstherapie mit Platin, 5FU und Docetaxel wählen würden.

 

Da die febrile Neutropenie ein relevantes klinisches Problem bei Docetaxel mit 75 mg/m² darstellt, hat es bei ASCO 2009 einige Abstracts gegeben, die mit Dosismodifizierungen von Docetaxel eine gute Effizienz bei deutlich geringerer Toxizität erzielen konnte. Hier sei die Studie der AIO erwähnt, wo Docetaxel dosisreduziert mit Oxaliplatin und Capecitabine kombiniert wurde und eine Krankheitskontrolle bei 60 % der Patienten erzielt wurde. Nach Versagen einer Erstlinientherapie scheint auch eine weiterführende Therapie mit Regimewechsel eine Lebens-verlängernde Wirkung zu haben (AIO-Phase-II-Studie: Vergleich Irinotecan versus best supportive care).

Innovative Ansätze in der systemischen Chemotherapie

Sicherlich ein Highlight beim ASCO 2009 war die Vorstellung des ToGA-Trials, wo der Einsatz von Herceptin beim Magenkarzinom evaluiert wurde (Abb. 1 und 2). Etwa 20 % der Patienten mit Magenkarzinom sind HER2-positiv. In einer randomisierten Studie wurden insgesamt 3.800 Patienten mit fortgeschrittenem Magen- karzinom eingeschlossen, 584 waren HER2-positiv. Alle wurden mit 5FU und Platin behandelt. Patienten, die zusätzlich mit Transtuzumab behandelt wurden, zeigten ein signifikant verlängertes Überleben von 13,8 Monaten versus 11,1 Monate. Wurden die Patienten herausgegriffen, die eine verstärkte HER-2-Positivität mittels FISH oder intrazellulär zeigten, war das Überleben noch eindrucksvoller auf 16 Monate verbessert. Besonders im Lichte der Effizienz von Herceptin ist der Wert von Kombinationschemotherapie ohne Antrazykline zu sehen, da eine gewisse Kardiotoxizität in Kombination mit Antrazykline, wie bei Mammakarzinom, zu erwarten ist. Somit könnten die Kombinationschemotherapien mit Taxanen weiter im palliativen Setting an Attraktivität gewinnen.

Perioperative Therapien

Neben dem Langzeit Follow-Up der SWOG 9008-Studie wurde die EORTC40954-Studie beim ASCO 2009 vorgestellt. Hier erhielten Patienten neoadjuvante Chemotherapie vor der Operation mit jeweils 2 Zyklen Cisplatin/5FU – dieses allerdings relativ hoch dosiert –, und die Compliance der Patienten, die in den neoadjuvanten Arm eingeschlossen wird, war relativ gering. Es konnten nur 60 % der Patienten die neoadjuvante Chemotherapie abschließen. Dies ist relativ gering im Vergleich zum Magic-Trial, wo die neoadjuvante Chemotherapie etwa 90 % der Patienten beenden konnte.

Die neoadjuvanten Konzepte sind im Lichte der Verträglichkeit gesehen sicher attraktiv, da die Patienten nach Magenresektion zu einem geringen Prozentsatz eine intensivere Chemotherapie tolerieren (Cunningham, N Engl J Med 2006). Gerade bei der schlechten Prognose der lokalisierten Magenzellkarzinome sind weitere Studien, die innovative Chemotherapien neoadjuvant einsetzen, von großem Interesse. Während wir bei fortgeschrittenen Karzinomen durch Chemotherapie im besten Fall eine Lebensverlängerung von 10 Monaten erzielen können, kann durch gezielte Weiterentwicklung der adjuvanten und besonders der neoadjuvanten Therapie die Heilungsrate sicher noch erhöht werden.

Interdisziplinäre Zusammenarbeit

Eine internationale Registrierungsstudie hatte gezeigt, dass in der Behandlung von 10.000 Patienten mit Magenkarzinom zur Zeit nur 41 % multidisziplinär betreut werden (Abb. 3).

 

Nach dem heutigen Stand des Wissens muss ein Patient mit Magenkarzinom interdisziplinär betreut werden, im perioperativen Setting, wo das Tumorstaging und auch die Response auf die Chemotherapie neoadjuvant (Endosonographie, eventuell PET-CT) und die Beurteilung der Operabilität entscheidend ist, bzw. bei fortgeschrittenen Karzinomen, wo palliative Therapie vor Behandlungsbeginn individuell für den Patienten beurteilt werden muss. Hier sind internistische Onkologen, Chirurgen, Gastroenterologen sowie Nuklearmediziner/Radiologen gefordert.

Zur Person
Univ.-Prof. Dr. Felix Keil
Department für Hämato-Onkologie
Abteilung für Innere Medizin
LKH Leoben/Eisenerz
Vordernbergerstraße 42
8700 Leoben
Fax: + 43 3842 4012747
E-Mail:

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