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Abb. 1: Prinzip der adjuvanten Therapie (hypothetisches Modell)
 
Onkologie 28. September 2009

Vermeidung der Übertherapie als ein wichtiges Ziel der Mammakarzinom-Behandlung

Michael Gnant, Wien

Nicht alle Patientinnen über einen Kamm scheren

Das Mammakarzinom hat viel von seinem Schrecken verloren. Die durchschnittliche, mit adjuvanter Therapie behandelte österreichische Patientin weist heute ein Zehnjahres-Gesamtüberleben von etwas über 90 % auf. Allerdings muss man davon ausgehen, dass in vielen Fällen eine systematische Überbehandlung betrieben wird.

Dem hypothetischen Tumormodell zufolge wird ein Großteil der Tumorzellen durch die Operation eliminiert, und adjuvante Maßnahmen sorgen für eine weitere schrittweise Reduktion der Tumormasse (Abb. 1).

Ob dieses Modell zutrifft, ist in Frage zu stellen. Tatsächlich profitiert nur ein kleiner Teil der Patientinnen tatsächlich; viele überleben auch ohne Therapie, und manche sterben trotz der Therapie. Gleichzeitig steigt der Altersdurchschnitt an, was ein weiterer Grund ist, warum die Vermeidung von Nebenwirkungen deutlicher ins Gewicht fällt.

Multigenomische Assays

Die große Herausforderung für die Zukunft besteht in der Etablierung verlässlicher prädiktiver Marker. Diese Aufgabe ist de facto bedeutsamer als die Entwicklung neuer Therapieansätze. Bei einer weltweiten Umfrage wurde als wichtigster Punkt in der Mammakarzinom-Forschung die Identifikation einer molekularen Signatur genannt, die eine Selektion von Patientinnen erlaubt, bei denen auf eine Chemotherapie verzichtet werden kann.

Auf einzelnen pathways oder gar Genen basierende Analysen können zu einer falschen Einschätzung der dominanten Tumorbiologie führen. Derzeit existieren vier Multigen-Assays, die möglicherweise eine gute Vorhersage des Ansprechens auf verschiedene Behandlungsformen (Chemotherapie, endokrine Therapie) erlauben; allerdings müssen sie erst prospektiv evaluiert werden. Wie sich zeigt, profitieren hauptsächlich Patientinnen mit hohem Risiko von der Chemotherapie, in der Praxis erfolgt die Behandlung vieler Betroffener im Allgemeinen aber polygramatisch letztlich mit allen verfügbaren Strategien.

Heilung durch massive Intervention im Frühstadium

Aus Sicht der modernen Tumorbiologie spielen die Tumorstammzellen eine zentrale Rolle: Von ihnen gehen Rezidive und Resistenzen aus, und sie können jahrelang als Schläferzellen in den vaskulären Nischen des Knochenmarks überleben. Damit die Erkrankung letztlich vollständig besiegt werden kann, müssten Tumorstammzellen das Ziel der Therapie bilden, während normale Stammzellen verschont bleiben. Dieses Forschungsgebiet ist hochspekulativ, aber neue Assays werden uns demnächst ermöglichen, Stammzellen in zirkulierenden Tumorzellen zu identi- fizieren.

Für wirkliche Heilung wäre es möglicherweise ausreichend, im Frühstadium der Erkrankung eine massive Intervention zu setzen, die zur Eradikation von Tumorstammzellen führt (Abb. 1). Eine Elimination der Schläferzellen im Knochenmark könnte durch eine Veränderung des Microenvironments erzielt werden, wobei eine Reihe von Substanzen in Frage kommt (Bisphosphonate, COX-2-Hemmer, ASS). Stammzellcharakteristika wirken bei verschiedenen Tumorarten stark prognostisch und werden vermutlich in künftigen Studien eine große Rolle spielen.

Redaktion: Dr. Judith Moser
Zur Person
Univ. Prof. Dr. Michael Gnant
Universitätsklinik für Chirurgie
Medizinische Universität Wien
Währinger Gürtel 18-20
1090 Wien
Fax: ++43/1/40400-7603
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