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Ass.-Prof. Dr. Irene Kührer Universitätsklinik für Chirurgie, AKH Wien
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Prof. Dr. Béla Teleky Stellvertretender Leiter der Abteilung für Allgemeinchirurgie, Universitätsklinik für Chirurgie, AKH Wien

 
Onkologie 9. September 2009

Hohe Überlebenschancen bei erhaltener Kontinenz

Darmkrebs: Neue Therapien verbessern die Prognose entscheidend.

Dass eine Operation beim Rektumkarzinom mit einem künstlichen Darmausgang endet, gehört heutzutage weitgehend der Vergangenheit an. Mit verfeinerten Operationstechniken, modernen Bestrahlungstherapien und zielgerichteten Chemotherapien bleibt bei neun von zehn Patienten die Schließmuskelfunktion intakt. Selbst tief sitzende Rektumkarzinome können heute in der Regel kontinenzerhaltend operiert werden.

 

„Wesentlich dazu beigetragen hat eine spezielle Operationstechnik“, erklärte Prof. Dr. Béla Teleky, stellvertretender Leiter der Abteilung für Allgemeinchirurgie an der Universitätsklinik für Chirurgie, AKH Wien, im Rahmen eines Hintergrundgespräches anlässlich des 6th International EFR (European Federaktion vor coloRectal Cancer) Congress im Frühjahr 2009 in Wien. „Dabei wird der Mastdarm unter direkter Sicht gemeinsam mit dem umgebenden Bindegewebe als ganzes, möglichst unverletztes Stück entfernt. So können Nerven und Gefäße geschont und Lymphknoten in der Umgebung komplett herausgelöst werden.“

Verbesserte Ergebnisse durch Totale Mesorektale Exzision

Mit der Etablierung dieser Methode, der sogenannten „Totalen Mesorektalen Exzision“ (TME), gelang es, die Rate an positiven Resektionsrändern drastisch zu senken. Dies führte schließlich auch zu einer signifikanten Senkung der Lokalrezidivrate von früher 50 Prozent auf heute vier bis acht Prozent bei erfahrenen Chirurgenteams. Auch Blasenentleerungsstörungen oder Erektionsprobleme, wie sie früher nach Mastdarmentfernung aufgetreten waren, können heute durch Schonung der im kleinen Becken liegenden Nervengeflechte verhindert werden.

Die Qualität der chirurgischen Leistung kann anhand des entfernten Mastdarms beurteilt werden. Teleky: „Sind die bindegewebigen Hüllen, in dem sich das Organ befindet, unverletzt, hat der Patient die höchsten Chancen auf Heilung. Der Chirurg beziehungsweise die Qualität der durchgeführten Operation wird zum wichtigsten prognostischen Faktor.“

3-Felder-Strahlentherapie

Ist eine lokale Exzision aufgrund der Tumorausdehnung primär nicht möglich, wird vor der Operation eine Strahlentherapie durchgeführt. Dabei kommen zwei Varianten zum Einsatz. Zum einen wird eine Langzeitbestrahlung über fünf Wochen mit zusätzlicher Chemotherapie eingesetzt.

Tumor verkleinern, Chancen verbessern

Das Ziel dieser neoadjuvanten Maßnahme ist, den Tumor zu verkleinern und damit die Chance zu erhöhen, dass eine nachfolgende Tumorentfernung im Gesunden möglich ist. Bei weniger weit fortgeschrittenen Tumoren wird in der Regel eine Kurzzeitbestrahlung über eine Woche mit 5 x 5 Gy zur Senkung des Lokalrezidivs durchgeführt. Gerade die Form der Strahlentherapie wird kontrovers diskutiert und ist Thema laufender Studien. Teleky: „Wichtig bei der Bestrahlung des Mastdarms ist es jedenfalls, die Blase zu schonen und nur den Tumor zu treffen. Mit der in Österreich etablierten 3-Felder-Technik ist dies möglich. Vor allem Patienten mit tief sitzenden Rektumkarzinomen und lymphknotenpositivem Stadium können von einer neoadjuventen Therapie enorm profitieren.“

Gezielte Antikörper

Selbst Patienten mit fortgeschrittener Tumorerkrankung und Metastasen haben heute mit einem 5-Jahresüberleben von 30 Prozent gute Aussichten. „Die besten Ergebnisse werden durch eine Kombination aus Chemotherapie und neuen zielgerichteten Therapien erzielt“, berichtete Ass.-Prof. Dr. Irene Kührer, Onkologin an der Universitätsklinik für Chirurgie, AKH Wien. „Diese monoklonalen Antikörpern gehen Verbindungen mit bestimmten Oberflächenbestandteilen des Tumors ein, wodurch sie dessen Wachstum entweder direkt oder indirekt durch Blockade der Blutversorgung verhindern.“ Als Beispiel für den großen Erfolg der neuen Medikamente (Bevacizumab, Cetuximab oder Panitumumab) verwies Kührer auf Patienten mit inoperablen Lebermetastasen. „40 Prozent dieser Patienten können durch eine kombinierte Gabe von Zytostatika und monoklonalen Antikörpern in ein operables Stadium übergeführt werden. Nach operativer Entfernung der Lebermetastasen haben diese Patienten ein 5-Jahresüberleben von 60 Prozent“, so die Expertin.

Kosteneffektivität steigern

Freilich sind die modernen Medikamente sehr teuer. Laut Kührer kostet ein Behandlungszyklus über 5.000 Euro. Um die Kosteneffektivität zu steigern, wurde in Österreich flächendeckend das KRAS-Testing eingeführt. Anhand dieses Tests werden genetisch determinierte Oberflächeneigenschaften der Tumorzelle bestimmt. Er gibt Auskunft darüber, ob Mutationen des KRAS-Gens vorliegen oder nicht, und ermöglicht so eine Vorhersage, ob eine Therapie erfolgreich sein wird oder nicht. KRAS ist der erste genetische Marker, der zur Prädiktion des Therapieansprechens zugelassen wurde.

Oberstes Ziel ist Früherkennung

Darmkrebs ist die zweithäufigste Krebserkrankung nach Lungenkrebs bei Männern und Brustkrebs bei Frauen. „Jährlich erkranken mehr als 5.000 Österreicher und 3.000 sterben daran. Zwar haben sich die Behandlungsmöglichkeiten dramatisch verbessert. Doch mit einem flächendeckenden Screeening-Programm ließe sich die Erkrankung komplett verhindern. Kührer: „Jeder Fall von Dickdarmkrebs, der erst als Krebs erkannt wird, ist zu viel. Da sich Dickdarmkrebs aus gutartigen Polypen entwickelt, die durch eine Darmspiegelung erkannt und entfernt werden können, kann Darmkrebs in seiner Entstehung unterbunden werden. Es dauert etwa fünf bis sieben Jahre, bis aus harmlosen kleinen Schleimhautpolypen ein invasives Karzinom entsteht. In dieser Zeit sollten die Veränderungen erkannt werden.“

Als Screening wird eine erste Darmspiegelung (Koloskopie) ab dem 50. Lebensjahr empfohlen. Ist das Ergebnis unauffällig, sollte die Untersuchung im Abstand von etwa fünf Jahren wiederholt werden. Finden sich Krebsvorstufen, können diese schmerzlos entfernt werden. Eine Wiederholung der Untersuchung wird in diesen Fällen nach ein bis zwei Jahren empfohlen.

Neben erblichen Faktoren spielt der Lebensstil eine wesentliche Rolle in der Darmkrebsentstehung. Vor allem zu wenig Bewegung und ungesunde Ernährung sollen vermieden werden. „Sehr ungünstig ist zu viel tierisches Fett“, betonte Kührer. „Die darin in hoher Konzentration enthaltenen gesättigten Fettsäuren interagieren mit den Bakterien der Darmwand und bilden Kanzerogene.“ Umgekehrt kann durch ausgewogene Ernährung mit viel Obst und Gemüse, körperliche Bewegung, Gewichtsreduktion und Vermeiden von Alkohol das individuelle Krebsrisiko deutlich gesenkt werden.

 

MSW/Hennrich.PR, Ärzte Woche 37 /2009

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