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Innere Medizin 14. Dezember 2007

Die Niere als Täter und Opfer

Bei ungefähr der Hälfte der Dialysepatienten liegt der Niereninsuffizienz ein Diabetes beziehungsweise eine – meist hypertoniebedingte – vaskuläre Nephropathie zugrunde.

„In Österreich sind derzeit rund 3.700 Personen dialysepflichtig“, sagt Prof. Dr. Bruno Watschinger, von der Wiener Universitätsklinik für Innere Medizin III, Klin. Abteilung für Nephrologie und Dialyse. Dem Gesundheitssystem erwachsen dadurch jährliche Kosten von rund 150 Millionen Euro. Eine Summe, die noch weiter steigen wird, wenn in Österreich die Zahl der Dialysepatienten um fünf bis zehn Prozent wächst.

Diabetes und Hypertonie als Hauptursachen

„Bei ungefähr der Hälfte unserer Dialysepatienten liegt der Niereninsuffizienz ein Diabetes beziehungsweise eine – meist hypertoniebedingte – vaskuläre Nephropathie zugrunde“, erklärt Watschinger. Generell sei die Niere im Hinblick auf die Hypertonie sowohl Täter als auch Opfer. So kann es einerseits durch chronische renale Erkrankungen (Nierenarterienstenose, akute glomeruläre Erkrankungen) sowie vaskuläre Erkrankungen wie etwa Vaskulitis bzw. Sklerodermie zu einem Bluthochdruck kommen. Andererseits stellt die Hypertonie (und ebenso die Proteinurie) einen wesentlichen Risikofaktor für einen Nierenfunktionsverlust dar.

Wann soll eine renale Hypertonie in Betracht gezogen werden?

Typisch für eine Nierenarterienstenose ist dabei, dass sich die Hypertonie infolge fibromuskulärer Dysplasie bereits früh oder eher spät, nämlich erst nach dem 50. Lebensjahr, zeigt. Das Risiko für eine solche Stenose ist bei arteriosklerotischen Veränderungen im Bereich anderer Gefäße erhöht. Watschinger: „Verdacht auf eine Nierenarterienstenose besteht bei Hypertoniebeginn im jungen Erwachsenenalter ohne familiäre Hochdruckanamnese, plötzlichem Blutdruckanstieg, der häufig therapierefraktär und mit einer Nierenfunktionseinschränkung verbunden ist, bei unklarer Niereninsuffizienz, einer Größendifferenz zwischen den beiden Nieren von mehr als 1,5 cm, einem Kreatininanstieg unter ACE-Hemmern oder ARBs oder auch einem plötzlich auftretenden Lungenödem.“
Zur Bestätigung des Verdachts wird zunächst der Ultraschall herangezogen. Eine Duplexuntersuchung der Nierenarterien liefert aber zumeist nur bei schlanken Patienten gute Ergebnisse. Die Bestimmung des Stenosegrades erfolgt oft mittels MR- oder CT-Angiographie; die intraarterielle Angiographie bleibt allerdings weiterhin der Goldstandard. Als Indikation für eine invasive Korrektur gelten vor allem eine Nierengröße unter 7,5 cm, ein schneller GFR-Verlust von über 20 Prozent, eine rasch ansteigende Hypertonie, lebensbedrohliche klinische Ereignisse, ein drohender Funktionsausfall der Niere, eine 60- bis 80-prozentige Stenose mit einem Druckgradienten über 20 mm Hg sowie eine 80- bis 100-prozentige Stenose.
Zu bedenken sei, dass allein durch das Stenten nicht auf allen Ebenen Erfolge erzielt werden müssen, warnt Watschinger: „Wenn etwa beide Niere schon geschädigt sind, normalisiert sich der Blutdruck nicht unbedingt. Daher sollte immer auch ein post-stenotischer Blick durchgeführt werden.“

Niere und Herz: Verbunden im Guten wie im Schlechten

Auch der Zusammenhang zwischen Niere und Herz dürfe nicht aus den Augen verloren werden, betonte der Experte: „Eine gute Nierenfunktion ist kardioprotektiv, das Gegenteil ist eines der wichtigsten kardiovaskulären Risikofaktoren, ähnlich wie Diabetes mellitus. Es ist daher naheliegend, vom kardio-reno-vaskulären System zu sprechen.“
Bei Nierenpatienten sind normotoner Blutdruck und eine geringe Proteinurie entscheidend. Watschinger verweist auf Studien, die belegen, dass die GFR-Abnahme geringer ist, wenn der Blutdruck strikt kontrolliert wird. Der Blutduck-Zielwert beträgt dabei für Nierenpatienten 130/80 mm Hg, bei Patienten mit Proteinurie 125/75 mm Hg. Fast immer ist für Patienten mit Nierenerkrankungen eine antihypertensive Kombinationstherapie nötig, besondere Bedeutung besitzen dabei ACE-Hemmer und Angiotensin-Rezeptor-Blocker.“

Dr. Peter Wallner, Ärzte Woche

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