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Prof. Dr. Rudolf W. Gasser Universitätsklinik für Innere Medizin I, Innsbruck

 
Nephrologie 22. September 2014

Schwache Niere – Gefahr für die Knochen

Bei der Osteoporosetherapie sollte immer auch die Nierenfunktion mitberücksichtigt werden.

Für viele Osteoporosetherapeutika gibt es eine Kontraindikation, falls die glomeruläre Filtrationsrate (GFR) 35 oder 30 ml/min unterschreitet. Bei einer chronischen Niereninsuffizienz in den Stadien vier bis fünf muss eine individualisierte osteologische Therapie im Rahmen der nephrologischen Insuffizienz erfolgen. Zusätzliche potenziell nephrotoxische Medikamente, wie etwa nicht-steroidale Analgetika, sollten weitgehend vermieden werden.

Bei Patienten mit Osteoporose besteht häufig, vor allem im fortgeschrittenen Alter, als Komorbidität eine chronische Niereninsuffizienz (chronic kidney disease/CKD).

Eine Studie an der US-Population (NHANES III-Studie: Klawansky S et al. Osteoporosis Int. 2003 (14)570) fand bei Frauen mit Osteoporose im Durchschnitt eine GFR < 35 ml/min bei 23,8 Prozent, eine GFR von 35–60 ml/min bei 61,3 Prozent der Studienteilnehmerinnen, nur 14,9 Prozent hatten eine GFR über 60ml/min.

Bei vergleichbaren nicht-osteoporotischen Frauen lag die Prävalenz für eine GFR < 35 ml/min bei 0,3, für eine GFR von 35–60 ml/min bei 9,3 und für eine GFR > 60 ml/min bei 90,4 Prozent.

Bei osteoporotischen Männern ergab sich ebenfalls eine höhere Prävalenz einer eingeschränkten Nierenfunktion im Vergleich zu nicht-osteoporotischen, wenn auch nicht so ausgeprägt wie bei den Frauen. Somit muss schon bei chronischer Niereninsuffizienz Stadium 3 – das ist eine mittelgradig reduzierte GFR von 30–59 ml/min – häufig mit einer pathologischen Knochenveränderung gerechnet werden. Auch die Frakturraten steigen mit der Verschlechterung der Nierenfunktion.

Warum sich die Knochen verändern

Definitionsgemäß wird in die Osteoporose ohne Nierenerkrankung und in die renale Osteodystrophie bei chronischer Niereninsuffizienz (chronic kidney disease-mineral and bone disorder/CKD-MBD) unterteilt. Zwischen beiden Krankheitsbildern besteht in der Praxis jedoch ein fließender Übergang.

Metabolische Veränderungen („Player“) bei CKD-MBD sind ein erhöhtes PTH, eine Abnahme von 25OH Vit D3 und Calcitriol, ein erhöhtes FGF-23, metabolische Azidose und eine erhöhte alkalische Phosphatase. Im Spätstadium findet man eine Hyperphosphatämie und eine Hypokalziämie. Je nach Schwere der Niereninsuffizienz und der Laborabnormalitäten ist der Krankheitszustand eher einer Osteoporose oder einer CKD-BMD zuzuordnen.

Die renale Osteodystrophie (CKD-MBD) kann man in die „high-turnover“ und in die „low-turnover“-Formen unterteilen. Unter „high-turnover“ mit normaler Mineralisation fallen die Osteitis fibrosa sowie die gemischte urämische Osteodystrophie. Zu den „low-turnover“-Formen zählen die adyname renale Knochenerkrankung (normale Mineralisation) und die Osteomalazie mit reduziertem Knochenstoffwechsel und reduzierter Mineralisation. Eine Unterscheidung dieser Formen ist nur durch eine Beckenkammbiopsie (mit Tetracyclinmarkierung ) möglich.

Diagnostik bei niereninsuffizienten Patienten

Serum-Kalzium, Phosphat, Alkalische Phosphatase, Parathormon, 25 OH Vitamin D, FGF-23 (wenn verfügbar), Harn-Kalzium und Wirbelsäulenröntgen dienen zur Osteoporose-Diagnostik.

Knochenumbaumarker können im CKD-Stadium 1–3 zum Einsatz kommen. Ab Stadium 4 sind Umbaumarker nur mit großer Einschränkung zu empfehlen, da diese Substanzen mit abnehmender Nierenfunktion akkumulieren.

„Eine Knochendichtemessung mittels DXA ist nur bei CKD Stadium 1–3 sinnvoll, ab CKD Stadium 4 bringt die DXA Untersuchung laut Literatur widersprüchliche Ergebnisse, und sollte im Stadium CKD 4–5 zur Beurteilung der Frakturwahrscheinlichkeit nicht angewandt werden“, erklärt Prof. Dr. Rudolf W. Gasser, Universitätsklinik für Innere Medizin I, Innsbruck.

Therapie in den Niereninsuffizienzstadien

Bei Patienten mit Osteoporose und CKD 1–3 gelten im Wesentlichen die allgemeinen Osteoporose-Therapierichtlinien, wie bei Patienten ohne Nierenerkrankung. Bei CKD 4 und 5 ist ein spezielles therapeutisches Vorgehen im nephrologischen Kontext erforderlich. Wesentliche Osteoporose-Therapeutika sind ab einer GFR < 30 ml/min kontraindiziert. Bei renaler Osteodystrophie, vor allem bei CKD 4 und 5, ist eine Beckenkammbiopsie zur exakten Klassifizierung in eine „low-“oder „high-turnover“-Form der Knochenerkrankung notwendig. Erst dann kann im Einzelfall über eine spezifische Osteoporosetherapie entschieden werden.

Zur Basistherapie der Osteoporose werden eine ausreichende Kalziumzufuhr (1000 mg täglich – Nahrung und Supplement) und eine Vitamin D3-Substitution zur Vermeidung eines Vitamin-D-Mangels empfohlen. Dies gilt auch bei einer CKD 2–3. Damit sollte ein eventuell vorliegender sekundärer Hyperparathyreoidismus behoben werden. Ein regelmäßiges Monitoring der Parameter Kalzium, Parathormon und 25OH Vitamin D3 ist dabei erforderlich.

Spezifische Osteoporosetherapie

In den CKD-Stadien 1–3 können Bisphosphonate, Raloxifen, Teriparatid und Strontiumranelat verabreicht werden, Denusomab in den Stadien 1–4. Im „Konsensus Osteoporose“ der Österreichischen ÄrzteZeitung 2011 werden folgende detaillierte Richtlinien angegeben:

Denosumab ist geeignet bei chronischer Niereninsuffizienz Stadium 1–3 und Stadium 4 (GFR 15–29 ml/min). Für die Bisphosphonate werden als Kontraindikation bei einer GFR < 30 ml/min Ibandronat und Risedronat angeführt, bei einer GFR < 35 ml/min besteht eine Kontraindikation für Alendronat und Zoledronat.

Bei Raloxifen und Teriparatid besteht jeweils eine Kontraindikation bei GFR < 30 ml/min. Beim Strontiumranelat liegt sie ebenfalls bei einer GFR < 30 ml/min, bei GFR 30–70 ml/min erfolgt keine Dosisanpassung. „Diese Medikamente können bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz auch außerhalb dieser Empfehlungen im Sinne eines individuellen off-label-use im Rahmen des nephrologischen Therapie-Managements angewandt werden, insbesondere bei Vorliegen eines histologischen Befundes einer Knochenbiopsie“, so Gasser.

Reinhard Hofer, Ärzte Woche 39/2014

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