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Bei dialysepflichtigen Patienten mit KHK, die für eine Nierentransplantation in Betracht kommen, wird Zurückhaltung bei der Revaskularisierung empfohlen.
 
Nephrologie 31. Jänner 2014

Dialyse und Koronarstenosen

Vorsicht bei diesem Hochrisikokollektiv.

Patienten mit Niereninsuffizienz stellen Interventionisten oft vor Probleme. Entscheidungen müssen umsichtig und vorausschauend getroffen werden.

Niereninsuffiziente Patienten sind ein Hochrisikokollektiv. Im Vergleich zu Nierengesunden haben Sie ein drei- bis fünffach höheres Risiko an einer koronaren Herzkrankheit (KHK) zu erkranken. Im Falle einer Revaskularisation (PCI oder Bypass-OP) ist das Risiko für Komplikationen ebenfalls mehrfach erhöht. „Zu bedenken ist, dass dieser Zusammenhang nicht erst bei ausgeprägter Funktionsstörung zum Tragen kommt“, betonte Dr. Josef Aichinger, Leiter des Herzkatheterlabors, Krankenhaus der Elisabethinen, Linz, anlässlich der Jahrestagung der AG Interventionelle Kardiologie der ÖKG. Das Mortalitätsrisiko sei bereits bei Patienten mit nur gering bis mäßig eingeschränkter glomerulärer Filtrationsrate mehr als verdoppelt.

Richtig dramatisch wird es bei Dialysepatienten. Ihr Risiko, an einem koronaren Ereignis zu sterben, ist gegenüber der Allgemeinbevölkerung auf das 27-Fache gesteigert, so Aichinger. Nur logisch, dass die betreuenden Ärzte über die koronare Situation Bescheid wissen möchten, bevor bei einem Patienten eine Nierentransplantation durchgeführt wird. Laut Ausführungen von Dr. Aichinger ist beim terminal niereninsuffizienten Patienten die nicht-invasive Diagnostik nicht sehr zuverlässig. Sensitivität und Spezifität von Perfusions-Tests und Stress-Echo sind niedrig, auch ein CT-Kalzium-Score ist in dieser Patientengruppe wenig hilfreich. Üblicherweise wird daher vor der Nierentransplantation eine Koronarangiografie gefordert.

Nur mit größter Zurückhaltung intervenieren

Doch was tun, wenn ein stabiler oder asymptomatischer Patient eine relevante Stenose aufweist? Soll diese behandelt werden und wenn ja, wie? Hier setzt sich immer stärker ein zurückhaltendes Vorgehen durch. Vertraut man der aktuellen Datenlage, bringt eine „prophylaktische Koronarrevaskularisation“ selbst bei signifikanter Koronarstenose den Patienten, bei denen eine Nierentransplantation geplant ist, kaum Nutzen. Im Gegenteil: Durch die Intervention wird die Nierentransplantation und damit genau jene Maßnahme unnötig verzögert, von der der Patient am meisten profitiert. Aichinger verwies auf eine Studie von Jones et al. (Eur Heart J 2010), wonach selbst bei fortgeschrittener KHK das Mortalitätsrisiko allein durch die Transplantation um 81 Prozent reduziert wurde. Die koronare Revaskularisation brachte in diesem speziellen Kollektiv hingegen keinen Vorteil. Die Revaskularisation vor Nierentransplantation sollte daher ausschließlich hochgradig symptomatischen Patienten bzw. solchen mit akutem Koronarsyndrom oder kritischer Koronarmorphologie (proximalen Stenosen) vorbehalten sein.

Bypass, DES oder BMS – welcher Methode bevorzugen?

Zur Frage, welche Revaskularisationsmethode bei dialysepflichtigen Patienten zur Anwendung kommen sollte, gibt es kaum Daten.

Basierend auf Analogieschlüssen aus der SYNTAX-Studie (Serruys P et al., NEJM 2009), die an Patienten mit Mehrgefäßerkrankung durchgeführt wurde, wird in einem amerikanischen Konsensus Statement (Lentine KL et al., JACC 2012) jedoch der Bypass-Operation gegenüber der Stentimplantation der Vorzug gegeben. Andererseits ist gerade bei Dialysepatienten das Operationsrisiko auf das vier- bis fünffache erhöht, sodass wahrscheinlich in vielen Fällen primär der Stent eine gute Wahl ist.

Aichinger verwies auf Registerdaten des US Renal Data Systems, das eine enorme Patientenzahl überblickt. Darin zeigt sich, zumindest für Drug-Eluting-Stents (DES), ein Überlebensvorteil für die PCI gegenüber der Bypass-OP (Herzog CA et al., J Am Society Nephrology 2008). Zu ähnlichen Ergebnissen kam eine Metaanalyse von 7.588 PCI-Patienten versus 9.206 ACBG-Patienten, die einen Vorteil hinsichtlich der Mortalität für PCI im Vergleich zur ACBG-OP erbrachte (4,2% vs. 8,5%; Deo SV et al., Heart Lung Circ 2013, Epub). Bezüglich der Stentauswahl zeigen Registerdaten keinen Vorteil – allerdings auch keinen Nachteil – für Drug-Eluting-Stents (DES) gegenüber Bare-Metal-Stents (BMS). In der BASKET-PROVE-Studie war jedoch gerade bei renal Insuffizienten eine deutliche Überlegenheit von DES gegenüber BMS in der MACE-Rate zu beobachten (Wanitschek M et al., Intervent J Cardiol 2013 Epub). Ähnliche Vorteile von DES bei renaler Insuffizienz berichtet eine Reihe anderer Publikationen, wobei sogar für DES der ersten Generation ein deutlicher Vorteil gesehen wurde.

Als Argument für den BMS kann angeführt werden, dass eine duale Plättchenhemmung (DAPT) nur für sechs Wochen nötig ist. Der Patient kann somit wieder rasch auf die Transplantationsliste kommen. Dieser Vorteil habe sich jedoch relativiert, so Aichinger, seit die Nierentransplantation an einigen Zentren mittlerweile auch unter laufender DAPT durchgeführt werde. „Unserer eigenen Erfahrungen zufolge hat sich der DES bei niereninsuffizienten Patienten insgesamt als überlegen erweisen.“

Kontrastmittelinduziertes Nierenversagen

Abschließend befasste sich Aichinger mit dem Thema kontrastmittelinduziertes Nierenversagen. Als wirksamste protektive Maßnahmen führte er eine adäquate Hydratisierung (isotone Kochsalzlösung 1ml/kg KG/h, beginnend 12h vor und fortgesetzt 12h nach KM-Gabe), die Vermeidung nephrotoxischer Substanzen und die Beachtung der maximalen Kontrastmitteldosis an. Auch Acetylcystein sei eine Option. Die Datenlage dazu sei aber widersprüchlich.

Quelle: Jahrestagung der AG Interventionelle Kardiologie der Österreichischen Kardiologischen Gesellschaft, 22. – 23. November 2013, Linz

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