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Nephrologie 22. März 2013

Niereninsuffizienz – ein unbemerktes Leiden

Die effizienteste Maßnahme scheint ein Screening der Risikopopulationen Hypertoniker und Diabetiker durch Allgemeinmediziner oder Internisten auf Nierenfunktionseinschränkung und Proteinurie zu sein.

Geschätzte 250.000 Menschen leiden EU-weit an einem terminalen Nierenversagen, sind also auf eine Dialyse oder Nieren-Transplantation angewiesen. In Österreich (über-)leben mehr als 4.000 Menschen dank regelmäßiger Dialyse, noch einmal so viele dank einer Nierentransplantation. In Europa haben rund zehn Prozent der Bevölkerung eine zumindest leicht eingeschränkte Nierenfunktion, in Österreich sind dies etwa 800.000 Menschen. Im Rahmen der „Amgen Press Academy“ warnten Experten, dass allein aufgrund der demografischen Entwicklung in den nächsten Jahren ein dramatischer Anstieg der Nierenerkrankungen mit all ihren Folgen zu erwarten ist.

„Die Erkrankung chronische Nierenschwäche oder Niereninsuffizienz ist ein in der Allgemeinheit nicht verankerter Begriff, obwohl 10 bis13 Prozent der erwachsenen Bevölkerung davon betroffen sind“, so Prof. Dr. Alexander Rosenkranz. „Selbst in Krankenhäusern wird die Diagnose häufig übersehen. Dies ist ein weltweit feststellbares Phänomen“, so der Leiter der klinischen Abteilung für Nephrologie LKH-Universitätsklinikum Graz.

Ursache für die Entwicklung einer Niereninsuffizienz sind zumeist zwei Grunderkrankungen: eine seit Jahren bestehende Hypertonie und/oder Diabetes. Fatal ist der meistens schleichende und über lange Zeit symptomlose Verlauf der Nierenschwäche, da das noch intakte Gewebe den Leistungsausfall der Primärharnproduktion lange ausgleicht. Das Serumkreatinin, als derzeit bester Marker der Nierenfunktion, ist erst dann erhöht, wenn bereits mehr als die Hälfte des Nierengewebes geschädigt ist. Klinische Symptome treten erst bei stark eingeschränkter Nierenfunktion (< 30-45%) auf. Doch zu diesem Zeitpunkt ist das Organ bereits irreversibel geschädigt, es hat sich eine chronische Niereninsuffizienz ausgebildet. Ein terminales Nierenversagen kann ohne adäquate Behandlungsmaßnahmen letal enden.

Auch leichte Nierenschwäche gefährlich

Doch bereits eine leichte Niereninsuffizienz ist nicht harmlos, warnte Rosenkranz, vor allem da es schon bei einem Abfall der Nierenfunktion unter 60 Prozent zu einer Risikoerhöhung für kardiovaskuläre Erkrankungen kommt. Auch die kardiovaskuläre Mortalität steigt dramatisch an. Aufgrund des ohnedies meist schon jahrzehntelang bestehenden Diabetes oder Bluthochdrucks geraten Betroffene in einen Teufelskreis von Risikofaktoren. Daher sterben Menschen mit eingeschränkter Nierenfunktion auch deutlich häufiger an kardialen Ursachen oder einem Schlaganfall als Nierengesunde – in vielen Fällen lange, bevor ihre Nierenerkrankung offensichtlich wird.

Was kann daher in einem frühen Stadium der Nierenfunktionseinschränkung zum Erhalt der Nierenfunktion getan werden? Dazu gibt es die 8 goldenen Regeln zur Nierengesundheit:

• Fit und aktiv bleiben

• Eine optimale Blutzuckerkontrolle

• Kontrolle/Monitoring des Blutdruckes

• Gesunde Ernährung und Köpergewicht unter Kontrolle behalten

• Aufrechterhaltung einer gesunden Flüssigkeitszufuhr

• Nichtrauchen

• Vermeidung der regelmäßigen Einnahme von Schmerzmedikamenten, insbesondere bei eingeschränkter Nierenfunktion

• Überprüfung der Nierenfunktion, wenn mindestens einer der Hochrisikofaktoren vorhanden ist.

Screening für Risikogruppen wünschenswert

Experten sowie die European Kidney Health Alliance fordern daher ein gezieltes Screening-Programm. „Einerseits wird eine beginnende Nierenfunktionseinschränkung in unserem Gesundheitssystem oft übersehen. Andererseits ist es aufgrund organisatorischer Vorgaben im System weder möglich noch sinnvoll, alle Österreicher von Nephrologen untersuchen zu lassen. Daher scheint die effizienteste Maßnahme ein Screening der Risikopopulationen Hypertoniker und Diabetiker durch Allgemeinmediziner oder Internisten auf Nierenfunktionseinschränkung und Proteinurie zu sein“, so Rosenkranz. Erst Personen mit einem hohen Risiko der Progression der Nierenfunktionsverschlechterung sollen ab einer Nierenfunktion unter 60 Prozent an einen Nephrologen weiterverwiesen werden. Ab einer Nierenfunktion unter 20 Prozent sollte in nephrologischen Referenzzentren eine umfassende Aufklärung über die für den einzelnen Patienten am besten geeignete Form der Nierenersatztherapie durchgeführt werden.

Die wesentliche Therapie zur Verhinderung der Progression der Niereninsuffizienz liegt in der konsequenten Behandlung der auslösenden Ursachen, die in den meisten Fällen eben Hypertonie und Diabetes sind. Je weiter fortgeschritten die Funktionseinschränkung ist, desto mehr müssen nephrologisch-spezifische Begleiterkrankungen durch den Spezialisten behandelt werden (Anämie, Mineral- und Knochenstoffwechselstörungen, Säure-Basenhaushalt etc.).

Therapeutische Optionen

Bei terminalem Nierenversagen stehen drei Therapieoptionen zur Auswahl: die Hämodialyse, die Bauchfell- oder Peritonealdialyse, die auch zu Hause durchgeführt werden kann (allerdings besteht dabei ein erhöhtes Infektionsrisiko und um die notwendigen Schritte und Vorsichtsmaßnahmen zu erlernen, müssen die Patienten ausreichend geschult sein) und drittens die Nierentransplantation, die, so Rosenkranz, die natürlichste Form der Ersatztherapie wäre. Allerdings können nur 20 Prozent der Patienten, die dialysiert werden, aufgrund ihrer Komorbiditäten überhaupt transplantiert werden.

Ausführliche Beratung und einheitliches Disease Management

„Nicht alle Verfahren sind für alle Patienten geeignet! Eine optimale Versorgung der Patienten setzt eine entsprechende Aufklärung über die Therapieoptionen voraus. Diese ist aber sehr zeitintensiv und in unserem Gesundheitssystem nicht abgebildet. Wir würden hier eine zentrale Anlaufstelle im Sinne der im Österreichischen Strukturplan Gesundheit abgebildeten Referenzzentren vorschlagen, die aber auch über entsprechende Ressourcen verfügen. Dies ermöglicht, eine für die Patienten optimale und kosteneffiziente Therapie flächendeckend in Österreich anzubieten“, so Rosenkranz.

Egon Saurer, Obmann des Vereins Nephro Tirol, betonte die Wichtigkeit einer umfangreichen Aufklärung und des Gespräches mit dem Arzt, aber auch der Aktivitäten von Patientenvereinigungen. Er merkte auch an, dass es in Österreich viel zu wenig niedergelassene Nephrologen gäbe und die Patienten daher in den Fachambulanzen betreut werden müssten. Patientenverbände unterstützen bei sozialen und emotionalen Angelegenheiten. Daher seien die in allen Bundesländern verankerten Patientenvereine, die in der ARGE Niere Österreich zusammengefasst sind, ein unverzichtbarer Bestandteil der Versorgung.

Einzug der personalisierten Medizin in die Nephrologie

Bei chronischen Nierenerkrankungen gibt es sehr unterschiedliche Krankheitsverläufe und auch die Zunahme der Nierenfunktionseinschränkung über die Zeit ist individuell sehr unterschiedlich. Diese hohe Variabilität erklärt sich wahrscheinlich aus unterschiedlichen Pathogenesen und zusätzlich werden der Verlauf durch individuelle Faktoren wie Geschlecht, genetische Veranlagung, Begleiterkrankungen etc. modifiziert, so Prof. Dr. Gert Mayer: „In den letzten Jahren wurden in mehreren großen Studien Therapien mit dem Ziel getestet, das Fortschreiten des Verlustes an Nierenfunktion hintan zu halten; leider sehr häufig ohne positives Ergebnis. Dies mag daran liegen, dass es bislang nur unzureichende Möglichkeiten gibt, die Patienten genau zu charakterisieren – und zwar in Bezug auf die ‚Art‘ der Nierenerkrankung, aber auch die Schwere der Begleiterkrankungen.“ Eine Konsequenz aus diesem Problem ist u. a., dass durch den „one size fits all“-Ansatz in der Therapie Medikamente, weil sie in der breiten Population getestet nicht erfolgreich waren, nicht weiter entwickelt werden, obwohl sie, beim richtigen Patienten angewendet, wahrscheinlich sehr potent sein würden, so der Direktor der Universitätsklinik für Innere Medizin IV der MedUni Innsbruck weiter.

SYSKID – EU-Projekt unter österreichischer Federführung

Im Jahr 2010 hat die Europäische Union beschlossen, das Projekt SYSKID („systems biology towards novel chronic kidney disease diagnosis and treatment“) zu fördern. Mayer steht dem wissenschaftlichen Leitungsgremium des Projektes vor, in dem 26 Partner zusammenarbeiten, um mittels molekularbiologischer Methoden, Systembiologie und Bioinformatik Biomarker zu identifizieren, um in Folge den Weg für eine „personalisierte Medizin“ auch auf dem Gebiet der chronischen Nierenerkrankungen zu ebnen.

Mayer: „Erste vielversprechende Ergebnisse aus diesen Anstrengungen werden bereits in klinischen Studien getestet. Es ist zu hoffen, dass sich damit auf dem Gebiet der Nephrologie Möglichkeiten der personalisierten oder zumindest stratifizierten, i. e. auf Patientengruppen ausgerichteten Medizin, ergeben, die es erlauben, die individuelle Prognose der Patienten besser einzuschätzen und individuelle Therapiemaßnahme zu setzen.“

Update: Nierenerkrankungen - Personalisierte Medizin als Therapieoption der Zukunft? 5. März 2013, Wien

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