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Priv.-Doz. Dr. Christoph Schwarz; Univ.-Klinik für Innere Medizin, Klin. Ab. f. Nephrologie und Hämodialyse, Medizinzische Universität Graz
 
Nephrologie 19. Dezember 2011

„Die Patienten sind meist begeistert“

Peritonealdialyse daheim verbessert Lebensqualität und spart Kosten

Wie hoch ist derzeit der Anteil der Heimdialyse an der Gesamtzahl an Dialysen in Österreich und wie groß wäre das Potential?

Schwarz: Heimdialyse in Österreich bedeutet zu 99 Prozent Peritonealdialyse. Die Heimhämodialyse ist tatsächlich eine Rarität geworden und ist mit einem großen logistischen Aufwand verbunden. In Österreich wenden ungefähr zehn Prozent der Patienten, die ein Dialyseverfahren benötigen, die Peritonealdialyse daheim an. Laut Österreichischem Dialyse- und Transplantationsregister waren das 2009 379 Patienten und 3.819 Patienten erhielten eine Hämodialysebehandlung in einem Zentrum. Auch bei den Patienten, die in Österreich neu an die Dialyse kommen, bleibt dieser Anteil mit zehn Prozent gleich. In Deutschland ist der Anteil ebenso niedrig wie in Österreich, aber in Ländern wie Dänemark oder Finnland werden ungefähr 30 Prozent der Dialysepatienten mit dieser Methode behandelt.

Das ist auch ungefähr das Potential in Österreich: Zwischen 20 und 30 Prozent. Innerhalb Österreichs ist der Unterschied in der Anwendung der Peritonealdialyse bereits sehr groß: In Vorarlberg beträgt der Anteil etwa 20 Prozent. Es gibt einen Zusammenhang mit dem gut funktionierenden lokalen Gesundheistssystem und dem persönlichen Engagement der Voralberger Nephrologen. In Dänemark und Finnland liegt der Anteil der Peritonealdialyse auch deshalb bei 30 Prozent, weil der Staat dieses Verfahren unterstützt, weil es letztlich billiger ist als die Hämodialyse. Auch in Österreich wurden dazu Kostenanalysen durchgeführt, die ergaben, dass die Peritonealdialyse im Vergleich der Gesamtkosten pro Jahr und Patient billiger wäre als die Hämodialyse: Dabei wurden Hospitalisierungen, Material, Transportkosten und ärztliche Kontrollen in die Analysen inkludiert. Daher beginnt langsam auch die Politik zumindest auf Landesebene das Potential zu erkennen und diese Form der Dialyse voranzutreiben. Reformpoolprojekte in St Pölten und in Feldkirch, in deren Rahmen die mobile Peritonealdialyse ermöglicht wird (Pflegepersonen übernehmen für Patienten, die dazu selbst nicht in der Lage sind, die Durchführung der Peritonealdialyse), haben gezeigt, dass auch diese aufwändige Form der Heimdialyse nicht mehr Gesamtosten verursacht, als die im Krankenhaus durchgeführte Hämodialyse.

Welche Patienten sind geeignet?

Schwarz: Im Prinzip sind alle Patienten für dieses Dialyseverfahren geeignet. Zu den wenigen wirklichen Kontraindikationen zählen beispielsweise ausgedehnte Verwachsungen im Bauchraum nach großen operativen Eingriffen oder Infektionen. Relative Kontraindikationen sind das Vorliegen einer ausgeprägten Adipositas, einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung oder von schweren psychiatrischen Erkrankungen welche die regelmäßige selbstständige Durchführung der Peritonealdialyse gefährden.

Welche Verfahren der Peritonealdialyse werden für die Heimdialyse eingesetzt?

Schwarz: Es stehen verschiedene Verfahren zur Auswahl, die je nach den individuellen Vorlieben des Patienten bzw. deren Peritonealmembraneigenschaften täglich durchgeführt werden. Bei der kontinuierlichen ambulanten Peritonealdialyse (CAPD) werden die drei bis fünf Dialysatbeutelwechsel pro Tag selbstständig durchgeführt, bei der automatischen Peritonealdialyse (APD) wird der Wechsel der Dialyseflüssigkeit in der Nacht maschinell durchgeführt, aber auch hier bedient der Patient das Gerät selbstständig. Bei der APD muss untertags kein Dialysatwechsel durchgeführt werden. Eine weitere Option ist die assistierte Peritonealdialyse für Patienten, die dieses Heimdialyseverfahren nicht selbstständig durchführen können. Die assistierte Peritonealdialyse wird meist von Angehörigen durchgeführt, während in der mobilen Peritonealdialyse die Fachkräfte zum Patienten nach Hause kommen. Vorraussetzung für die Peritonealdialysebehandlung ist die operative Anlage eines Peritonealdialysekatheters in die Peritonealhöhle, über den die Dialysatwechsel durchgeführt werden.

Welche Vor- und Nachteile bietet dieses Verfahren?

Schwarz: Der große Vorteil ist die Erhaltung der Selbstständigkeit und Selbstbestimmung des Patienten, weil diese Peritonealdialyseverfahren relativ flexibel sind. Bei der Hämodialyse im Krankenhaus muss der Patient dreimal in der Woche zu einer bestimmten Zeit zur Behandlung kommen. Bei der Peritonealdialyse daheim muss man diese Dialysatwechsel nicht jeden Tag immer ganz genau um dieselbe Zeit durchführen, sondern man hat einen Spielraum, sodass man sich die Zeit besser einteilen kann. Ein weiterer Vorteil ist der Wegfall der häufigen Transporte ins Krankenhaus. Die ärztlichen Begutachtungen werden in größeren Abständen durchgeführt. Die Peritonealdialyse ist darüberhinaus ein sehr schonendes Verfahren. Unangenehme Begleiterscheinungen wie Blutdruckschwankungen gibt es im Gegensatz zur Hämodialyse bei der Peritonealdialyse nicht, daher ist sie z. B. auch für Patienten mit Herzinsuffizienz besser verträglich. Wegen der flexiblen Zeiteinteilung ist die Peritonealdialyse auch für Berufstätige sehr gut geeignet.

Für manche der Patienten stellt jedoch die notwendige Selbstständigkeit einen Nachteil dar: Die notwendige Eigenverantwortung wollen einige nicht übernehmen. Bei der Hämodialysebehandlung im Krankenhaus können sie die Verantwortung abgeben. Sie lassen sich dort behandeln, fahren wieder nach Hause und müssen sich um nichts kümmern. Bei der Peritonealdialyse ist dies nicht möglich und für manche Patienten der Grund, dass sie dieses Verfahren nicht annehmen.

Der einzige wirkliche Nachteil gegenüber der Hämodialyse ist ein geringes Risiko für eine Infektion der Bauchhöhle oder der Kathetereintrittsstelle. Die Patienten werden aber entsprechend geschult, sodass die Infektionsrate, im Gegensatz zu früher, heute sehr niedrig ist. Durchschnittlich tritt pro Patient ungefähr alle drei Jahre eine Peritonitis auf. Patienten, die sich weniger genau an die empfohlenen Hygienemaßnahmen halten, haben natürlich ein höheres Infektionsrisiko. Ein weiterer Nachteil besteht in einem gering erhöhten Risiko durch den erhöhten Druck im Abdomen Hernien zu entwickeln.

Was ist der Grund, warum in Österreich nur eine geringe Anzahl an Patienten mit Heimdialyse versorgt sind?

Schwarz: Es gibt ein paar ganz klare Gründe. Auffallend sind die regionalen Unterschiede in der Prävalenz der Peritonealdialyse, welche zum Teil vom individuellen Engagement der behandelnden Ärzte abhängt. Ein großes Problem sind in Österreich auch die kurzen Wege in ein Krankenhaus mit Hämodialyseabteilung. In Ländern wie Kanada oder Finnland, wo die Distanzen sehr groß sind, wird die Peritonealdialyse viel häufiger angewendet. In Österreich ist dies aufgrund der Infrastruktur nicht nötig. Teilweise ist die Akzeptanz der Ärzte nicht so groß, weil die höhere Komplikationsrate aus früheren Jahren noch stark im Bewusstsein ist. Aber man muss deutlich sagen: Die Peritonealdialyse ist genauso effektiv wie die Hämodialyse.

Ein Problem besteht auch in den – regional unterschiedlichen – Refundierungen. Bei der Hämodialyse gibt es einen Pauschalbetrag, den die einzelnen Dialysezentren pro Patient erhalten. Für die Pertionealdialyse ist solch eine Art der Finanzierung nicht sinnvoll. Dies führt vor allem bei den niedergelassenen Nephrologen dazu, dass die Peritonealdialysebetreuung nicht angeboten wird.

Weiters stellt die Einschulung des Patienten zu Beginn der Therapie eine Hürde dar. Nach der Einheilung des implantierten Katheters, erhalten die Patienten eine Schulung, die je nach Patient acht bis 16 Stunden dauert.

Ein dritter Faktor ist die rechtzeitige Zuweisung zum Nephrologen. Beim Nephrologen erfolgt die Aufklärung der Patienten über die Möglichkeiten der Nierenersatztherapie. Je länger die Patienten Zeit haben sich zu entscheiden, desto mehr entscheiden sich letztendlich für die Peritonealdialyse. Die jungen und aktiven Patienten sind meist durch Internet und andere Quellen gut informiert, aber da das durchschnittliche Alter unserer Dialysepatienten immer höher wird, kommen viele ohne Vorinformationen und benötigen eine sehr sorgfältige und umfassende Aufklärung durch den Arzt.

Welches Umfeld wird für die Peritonealdialyse benötigt?

Schwarz: Wichtig ist, dass das soziale Umfeld – der Partner und die Familie – diese Art der Behandlung akzeptiert. Durch Einbeziehung der Partner und Familienangehörigen in die Aufklärungsgespräche werden diese Hindernisse aber oft leicht überwunden.

Für die Peritonealdialyse braucht man Räumlichkeiten, um die Dialysatlösungen aufbewahren zu können. Ein Behandlungstag verbraucht ungefähr zwischen acht und 18 Litern Dialysatflüssigkeit und üblicherweise erhält der Patient eine Monatslieferung an Beuteln. Die Patienten machen die Behandlung selbst, werden aber oft vom Partner unterstützt und erhalten eventuell benötigte Hilfestellung durch das Zentrum, das rund um die Uhr jeden Tag telephonisch erreichbar ist.

Wie wirkt sich Dialyse im Krankenhaus und wie Heimdialyse auf die Lebensqualität der Patienten aus?

Schwarz: Sowohl unsere eigenen Erfahrungen als auch Studienergebnisse zeigen, dass die Lebensqualität an der Peritonealdialyse deutlich besser ist als an der Hämodialyse. Neben der flexibleren Zeiteinteilung schätzen die Patienten auch die etwas lockereren Diätvorschriften. Patienten an der Peritonealdialyse dürfen mehr trinken, da sie meist noch ausreichend Harn haben, während an der Hämodialyse die Restdiurese oft rasch verloren geht.

Viele Hämodialysepatienten klagen über vermehrte Müdigkeit vor allem nach den Behandlungen. Dies kann zum Teil darauf zurückgeführt werden, dass bei der Hämodialyse zwei bis drei Liter Flüssigkeit in vier Stunden entzogen werden, bei der Bauchfelldialyse hingegen dies langsam über den Tag verteilt geschieht. Am besten lässt sich dieser Gewinn an Lebensqualität bei jenen Patienten beobachten, die bei einer akuten Erkrankung mit der Hämodialyse beginnen und im Anschluss auf die Peritonealdialyse umsteigen. Die Patienten sind meist begeistert. Auch der Wegfall der Blutdruckschwankungen ist ein Gewinn für die Lebensqualität.

Welche Maßnahmen würden zu einer stärkeren Akzeptanz der Heimdialyse führen?

Schwarz: Wichtig ist, dass die Information auch an Nicht-Nephrologen und an den Patienten weitergegeben wird, dass es dieses Verfahren gibt und dass die Lebensqualität für die Patienten darunter oft besser ist. Der praktische Arzt, der die Patienten schon seit Jahren betreut, ist oft der erste Ansprechpartnerm wenn es darum geht, welche Dialyseverfahren man machen soll. Wenn also der Hausarzt selbst die entsprechende Information bekommen würde, wäre wahrscheinlich die Akzeptanz höher. Die Akzeptanz würde auch bei einem vermehrten Angebot von assistierter und mobiler Peritonealdialyse steigen, denn viele Patienten möchten zu Hause bleiben. Aber dazu fehlt derzeit die Infrastruktur. Die mobile Peritonealdialyse gibt es derzeit leider nur in St. Pölten und in Feldkirch.

Für mich ist es ein großes Anliegen, dass man die Peritonealdialyse als Heimdialyseverfahren verbreitet, weil sie die Lebensqualität des Patienten stark verbessert und auch ökonomisch durchaus vertretbar ist.

 

Es besteht kein Interessenskonflikt

Interview mit Priv.-Doz. Dr. Christoph Schwarz, Univ.-Klinik für Innere Medizin Wien , Wiener Klinisches Magazin 6/2011

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