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Nephrologie 8. September 2009

Nephrologie: Neue Targets in Aussicht

Neue Ansätze für Diagnose und Therapie chronischer Nierenerkrankungen.

Neue Erkenntnisse haben es in den letzten Jahren ermöglicht, die Pathophysiologie chronisch progredienter Nierenerkrankungen besser zu verstehen und neue Therapieansätze zu entwickeln.

 

Die kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität bei chronischen Eigennierenerkrankungen (CKD) ist massiv erhöht. Die Therapie von Risikofaktoren wie Hypertonie oder Hypercholesterinämie ist vor allem in frühen Stadien der CKD (I und II) extrem erfolgreich. Im Stadium V (i.e. Dialysepflichtigkeit) hingegen gibt es nun zwei Studien, in denen eine lipidsenkende Therapie mit einem Statin die kardiovaskuläre Ereignisrate nicht reduzieren konnte; große prospektive Therapiestudien mit antihypertensiven Substanzen bei CKD V fehlen nach wie vor wie auch Daten bei CKD-Stadium III und IV. Es stellt sich die Frage, ob die Bedeutung „konventioneller“ Risikofaktoren im Verlauf einer CKD abnimmt und „spezifische“ renale Risikofaktoren eine vorrangige Rolle übernehmen. Auffällig ist, dass es zu einer rasch progredienten Kalzifizierung der Media kommt. Der damit verbundene Verlust der Gefäßelastizität beschleunigt die Pulswellengeschwindigkeit, das frühere Eintreffen der Reflexionswelle erhöht die Nachlast und führt zur linksventrikulären Hypertrophie (LVH) – ein Befund, der bei fast allen Patienten in den Stadien IV und V angetroffen wird. Diese LVH könnte im Zusammenspiel mit der renalen Anämie und/oder Elektrolythaushaltsstörungen erklären, warum CKD-V-Patienten häufiger an malignen Rhythmusstörungen versterben als an Myokardinfarkten.

Auf der Suche nach der Ursache für die Prädisposition zur Mediasklerose bei CKD wurde klar, dass es eine zeitliche Assoziation zwischen Störungen des Knochenstoffwechsels und vaskulärer Pathologie gibt. Wahrscheinlich liegt auch hier ein kausaler Zusammenhang vor.

Bei nephrologischen Patienten haben diese Erkenntnisse bereits dazu geführt, dass den Veränderungen und der Therapie des Kalzium/Phosphat/Vitamin D/Parathormonhaushaltes deutlich mehr Beachtung geschenkt wird als früher. Neue, aluminium- und kalziumfreie Phosphatbinder werden ebenso eingesetzt wie Vitamin-D-Analoga oder Calcimimetika, Biomarker oder eventuelle tatsächlich pathophysiologisch wichtige Faktoren wie FGF 23 wurden identifiziert und werden es erlauben, früher als bisher im Verlauf der CKD zu intervenieren.

Ein weiteres Gebiet der Inneren Medizin, welches von Erkenntnissen profitiert, die bei CKD-Patienten gewonnen wurden, ist der Eisenstoffwechsel und seine Veränderungen bei chronisch inflammatorischen Zuständen. Neue Moleküle, z.B. Hepcidin, sind u. a. in nephrologischen Arbeiten erstmals beschrieben worden. Da entsprechende Assays entwickelt wurden, können diese Marker bald in der klinischen Routine eingesetzt werden.

Moderne molekularbiologische Techniken haben es in den letzten Jahren auch ermöglicht, die Pathophysiologie chronisch progredienter Nierenerkrankungen besser zu verstehen und neue Therapieansätze zu entwickeln. Der Einsatz von mTOR-Inhibitoren bei polyzystischer Nierenerkrankung ist dafür ein Beispiel. Genomweite Genexpressionsstudien zeigen komplexe Zusammenhänge auf, die z. B. für die tubulointerstitielle Fibrose, Kennzeichen progredienter Nierenerkrankung, verantwortlich sind. Diese gehen weit über das jahrelang gültige Bild hinaus. Auch aus diesen Studien heraus werden sich neue Biomarker und Therapien entwickeln.

 

Prof. Dr. Gert Mayer ist an der Universitätsklinik für Innere Medizin IV, Nephrologie und Hypertensiologie, der MedUni Innsbruck tätig.

 

Von Prof. Dr. Gert Mayer, Ärzte Woche 38 /2009

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