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Kardiologie 3. September 2008

Beta-Blocker bei arterieller Hypertonie 2008

Beta-Blocker werden seit über 30 Jahren erfolgreich in der Therapie der arteriellen Hypertonie eingesetzt. Sie sind keine „Allheilmittel“ und heute auch nicht bei allen Hypertonikern „First-Line.“ Es gibt jedoch zahlreiche spezifische Indikationen, bei denen Beta-Blocker auch im Jahr 2008 als Mittel erster Wahl klar indiziert sind, dazu gehören vor allem KHK, St.p. Myokardinfarkt, Herzinsuffizienz, Tachyarrhythmien, Glaukom und Schwangerschaft.

Heute sollten bevorzugt Beta-Blocker der dritten Generation zum Einsatz kommen, die über zusätzliche vasodilatierende Eigenschaften verfügen und damit zu einer verbesserten Blutdruck-senkenden Wirkung führen (Carvedilol – zusätzliche Alpha-Blockade; Nebivolol – zusätzlicher Nitrat-Effekt) und keine negativen Wirkungen auf den Glucose- und Lipid-Stoffwechsel zeigen. Diese Substanzen zeichnen sich daher einerseits durch sehr gute Wirksamkeit und andererseits durch ein Fehlen vor allem jener Nebenwirkungen aus, die Beta-Blocker in den letzten Jahren etwas in Verruf gebracht hatten.

Die guten alten Zeiten

In den Siebzigerjahren des vorigen Jahrhunderts waren Beta-Blocker noch die allererste Wahl zur Therapie der arteriellen Hypertonie. Weil zu dieser Zeit einerseits noch ältere Substanzen wie Reserpin zum Einsatz kamen, und andererseits neuere wie ACE-Hemmer, Calcium-Antagonisten, Alpha-Blocker und Angiotensin-Rezeptor-Blocker noch nicht zur Verfügung standen. Damals wurden sowohl Beta-Blocker als auch Diuretica gleich zu Therapiebeginn in relativ hohen Dosen eingesetzt, was zu massiven subjektiven und metabolischen Nebenwirkungen führte. Mit der Entwicklung neuerer Klassen der neueren Antihypertensiva standen dann Substanzen zur Verfügung, die weniger Nebenwirkungen zeigten und damit Beta-Blocker und Diuretica mehr und mehr in den Hintergrund drängten. Zu Beginn des dritten Jahrtausends wurden die Vorteile von Beta-Blockern als Antihypertensivum neu entdeckt, dies vor allem auch durch die Entwicklung der zweiten und dritten Generation von Beta-Blockern (siehe Drei Generationen).

Ungleiche Sparringpartner

In den 90er-Jahren wurden große klinische Studien durchgeführt, welche die Wirksamkeit von Beta-Blockern und Diuretica auf Morbidität und Mortalität mit der Wirksamkeit neuerer Antihypertensiva verglichen. Viele dieser Studien brachten als Ergebnis, dass die neuen Substanzen überlegen seien, was konsequenterweise Beta-Blocker und Diuretica in der antihypertensiven Therapie in den Hintergrund drängte. Dieser Trend änderte sich mit der dritten Generation der Beta-Blocker: Vor allem Carvedilol und Nebivolol besitzen mit ihren zusätzlichen vasodilatierenden Eigenschaften einerseits eine hervorragende blutdrucksenkende Wirksamkeit, andererseits zeigen sie keinerlei ungünstige Wirkungen auf den Lipid- und Glucose-Stoffwechsel. Die „gefürchtetsten Nebenwirkungen“ früherer Generationen von Beta-Blockern waren plötzlich nicht mehr vorhanden.

Späte Rehabilitation

Ein „Meilenstein“ beim Erkennen der Bedeutung von Beta-Blockern waren zwei große Publikationen im Lancet mit den Titeln „Atenolol in hypertension: Is it a wise choice?“ und „Should beta-blockers remain first choice in the treatment of primary hypertension? A meta-analysis”: Diese beiden Untersuchungen zeigten, dass vor allem der Beta-Blocker Atenolol einerseits schwache Wirkung auf den Outcome, andererseits aber vermehrt ungünstige Nebenwirkungen zeigte. Gerade Atenolol kam jedoch besonders häufig als Vergleichssubstanz mit anderen Antihypertensiva zum Einsatz, darunter vor allem in folgenden großen Studien: HEP 1986, HAPPHY 1989, STOP 1991, MRC 1992, TEST 1995, UKPDS 1998, STOP-2 1999, NORDIL 2000, LIFE 2002, ELSA 2002, INVEST 2003, CONVINCE 2003, ASCOT 2005 (offensichtlich war Atenolol als „schwache Vergleichssubstanz“ ein sehr „beliebter Partner“, um die „Überlegenheit“ neuerer Antihypertensiva gegenüber Beta-Blockern zu „beweisen“). Wenig überraschend zeigte daher eine Meta-Analyse von Studien mit Beta-Blockern ohne Atenolol, dass diese bei der Reduktion von Myokardinfarkten und Gesamtmortalität anderen Antihypertensiva sogar tendenziell eher über- als unterlegen waren. Dies führte im Lancet sogar zu folgender Conclusio: „Unsere Ergebnisse werfen Zweifel auf, ob Atenolol eine brauchbare Substanz zur Therapie der arteriellen Hypertonie ist. Zusätzlich stellen sie Atenolol als Vergleichssubstanz bei Hypertonie-Studien in Frage.“

Vom Kardiologen empfohlen

Die neuesten, gemeinsamen Guidelines der European Society of Hypertension und der European Society of Cardiology kommen im Hinblick auf Beta-Blocker bei der Therapie der arteriellen Hypertonie zu folgenden Schlussfolgerungen:

  • „Diuretica, Beta-Blocker, Calcium-Antagonisten, ACE-Hemmer und Angiotensin-Rezeptor-Blocker senken adäquat den Blutdruck und verbessern signifikant den kardiovaskulären Outcome, daher sind alle diese Substanzen für Beginn und Weiterführung einer antihypertensiven Therapie sowohl als Monotherapie als auch in Kombinationstherapien geeignet.“
  • „Die Gabe von Beta-Blockern hat sich bei Patienten mit KHK, Herzinsuffizienz und St.p. Myokardinfarkt – wichtigen Komplikationen der arteriellen Hypertonie – als günstig erwiesen.“
  • „Beta-Blocker können zu einer Zunahme des Körpergewichts, zu ungünstigen Wirkungen auf den Lipid-Stoffwechsel und zu vermehrtem Auftreten von Diabetes mellitus führen. Das gilt jedoch nicht für Carvedilol und Nebivolol, die im Vergleich zu „klassischen Beta-Blockern“ weniger oder keine dysmetabolischen Wirkungen zeigen und das Neuauftreten eines Diabetes mellitus sogar verringern können.“
  • Gleichzeitig kommt die European Society of Cardiology zu dem Schluss, dass die Gabe von Beta-Blockern bei arterieller Hypertonie „zur Blutdruck-Kontrolle, nach Myokardinfarkt, bei Myokardischämie, bei Tachyarrythmien und bei Herzinsuffizienz“ eine Indikation mit der höchsten Evidenz-Klasse I A hat.

    In vielen Fällen erste Wahl

    Zusammenfassend sind Beta-Blocker daher auch im Jahr 2008 weiterhin Antihypertensiva erster Wahl, dies vor allem bei gleichzeitigem Vorliegen von KHK, St.p. Myokardinfarkt, Herzinsuffizienz, Tachyarrhythmien, Schwangerschaft, Glaukom, perioperativer Hypertonie, Vorhofflimmern, essentiellem Tremor, Hyperthyreose und/oder Migräne. Vorsicht geboten ist jedoch bei AV-Block II°, AV-Block III°, manifestem Asthma bronchiale, COPD, paVK, metabolischem Syndrom, Glucose-Intoleranz und/oder Bradykardien (siehe Beta-Blocker bei arterieller Hypertonie).
    Bei gleichzeitigem Vorliegen einer klaren Indikation für und einer relativen Kontraindikation gegen einen Beta-Blocker sollte primär der Indikation der Vorrang gegeben und vorsichtig mit einer Beta-Blocker-Therapie begonnen werden: Nur bei Auftreten entsprechender Nebenwirkungen kann (und soll!) der Beta-Blocker jederzeit wieder abgesetzt werden, es sollte jedoch keinem Patienten der erwiesene Nutzen eines Beta-Blockers nur wegen des möglichen Auftretens einer Nebenwirkung von vornherein vorenthalten werden.

     Grafiken

    Stoschitzky, Ärzte Woche 36/2008

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